(心裡的聲音)「意外險」「意外實支實付醫療」產險條款白話文翻譯與理賠分享

應該不少人好奇同樣都叫「意外險」,和壽險公司或產險公司投保有差嗎?就保單條款而言,其實權益相差甚遠

本文將以客觀角度剖析條款內容並搭配常見理賠/續保爭議,希望盡量在資訊量對等的狀態下,知識賦權廣大讀者:投保前你須確認的三大重點。

意外醫療險評估本質

以職業類別危險度分級

無論壽險或產險發售的各種意外險保單,主要使用職業內容及工作場域特性作危險評估分級,將保費級距依便宜到貴分為1~6級。

例如:定點工作的公司企劃人員比騎摩托車到處送餐的Foodpanda安全,科技廠研發工程師比設備工程師安全,社區大樓警衛比加油站打工仔安全等…

有些壽險公司不願意承保的高危險職業類別,產險公司卻願意承保;即使產壽險為同一間集團公司,但承保條件/續保規則/理賠規定也可能大相徑庭。

以下分析簡化產險與壽險的意外險保單結構,以基礎內容進行比較討論:

  1. 意外身故/失能保障
  2. 住院日額病房費
  3. 骨折未住院津貼
  4. 意外實支實付醫療
  5. 可續保至75歲

產險「個人傷害險」保單亮點

職業等級保費革命

壽險發行的意外險大多遵守一開始與大家提到的「用職業等級」劃分保費,但產險發售的意外險打破窠臼,以專案形式承保、一~三級職業等級屬於均一費率

也就是說,老師(等級1)和屠宰場工人(等級3)都能花同樣的錢、買一樣的保障內容。對於高職業等級的民眾,確實有其誘人之處!

顛覆主契約+附約保單結構

壽險公司無論什麼商品,都必須用一個壽險主契約(需符合最低保額)綁定,有點類似甜點店「低消一杯飲品」的概念。若有疾病醫療/意外醫療/癌症醫療的防護加強需求,都需滿足壽險主約前提才可附加。

不過,產險公司賣的個人傷害醫療險專案,直接顛覆既有保單結構、以套餐形式餵養客戶需求。對於想做意外險加強、但在該壽險公司沒有主契約的民眾,的確具備強大吸引力。

理賠可副本收據

壽險公司的個人傷害醫療險除了部分少數商品,大多意外傷害實支實付醫療的理賠必備文件均須提供正本收據、於投保額度內請領保險金。

不過,產險販售的個人傷害醫療專案,若在投保時誠實告知「已有實支實付醫療」,未來理賠即可憑醫院開立的副本收據(或理賠整合區塊鏈)請領保險金

這曾經是最大的賣點,然而2019年金管會公告明定「保戶可投保壽險、產險公司(包含團險)銷售的傷害醫療實支實付保險上限三張」後,似乎這個保單特色相對被稀釋,畢竟學生團險/員工眷屬團險有些亦可憑副本收據理賠。

產險「個人傷害險」易被忽視的痛點

不保證續保

產險保單DM標榜「自動續約」不代表「保證續保」。

產險保單(車險/火險/地震險/個人險/團險/雇主補償責任險)都是一年一約的簽約制,意思是每一年都需要重新評估條件進行續約

而保單DM所說的「自動續約」指的是在正常狀況下,產險公司願意讓你直接以原先的條件續約,不需重新簽署要保書。也就是說,倘若產險公司認為你的狀況不正常,例如:密集申請理賠、罹患重大疾病、失能等…有很高的機會,你會收到婉拒續保通知書!

壽險公司銷售的主契約+意外傷害險,本質上契約約定只要沒有保費緩繳至契約停效/失效,承保條件是以投保當下的年齡、體況承攬,雖然若職業等級提高、保費也會隨之提高,但確實不會發生續保失敗問題。

70歲後自動調降保額

這真的是一個魔鬼細節!如果仔細看產險個人傷害險的套餐選項,會發現每個套餐都有載明投保年齡。

也就是說,假設米飛在30歲時投保某間產險公司的個人傷害險計劃3(保額300萬、意外實支實付醫療限額7萬),等米飛保險年齡滿71歲時、只能以計劃1(保額100萬、意外實支實付醫療險額1萬)的內容續保。

因為只有15歲~70歲的人有投保計劃3的資格、且產險保單屬於非保證續保,因此續約時以非原投保調降續約是合法的,客戶只能變相被迫降低保障。

而壽險公司銷售的主契約+意外傷害險,承保條件是以投保當下的年齡、體況承攬且保證續保,除非保單失效重新投保或客戶自行申請降低保額,否則壽險公司是不會重新調整原來的投保內容。

未以健保身份就診理賠金打折

倘若以全自費身份(無掛號費/健保點數)依據產險個人傷害險保單條款理賠金會打6~7折甚至拒賠。

不過「未以健保身份就診理賠金打折」其實在壽險保單條款內也存在,因此米飛認為這是投保前必做的功課。

詳閱各家保險公司保單條款確認以自費身份就診的理賠條件/限制為何?畢竟現行台灣醫療制度下,有很高機率會發生看診自費換取更好更新更快復原的醫療選擇。

產險個人傷害險 續保危機

米飛媽就是「因小失大」錯估人生與風險轉嫁工具的標準案例。

我的母親(以下簡稱米飛媽)是當年安泰人壽新竹區超級業務,在風險轉嫁意識尚未普及的年代,她為自己以及客人超前部署全方位壽險/疾病醫療/意外/防癌/重大疾病保障防護網。

然而,她一直不平衡自己的意外險保費因職業等級(2級)被收取較高的保費,因此在安泰人壽併入現今富邦集團後,她遇見稍早提到的產險發行的個人型傷害醫療保險。

暈船啊!哪一次不暈?

考量保費費率較低、且公司10多年前給員工的團體保險內容涵蓋意外傷害實支實付醫療,她斷然取消壽險個人保單中的意外實支實付醫療、改以產險發行的個人傷害醫療險投保。

遺憾的是,米飛媽在10多年前癌症確診,無法重返高強度工作型態的她,轉以兼職人員的身份持續在保險業服務。不過,兼職人員的員工團險福利不如正職人員(且每年公司都會修改員工團險內容、簡直慘不忍睹),產險雖然沒有馬上因她罹癌而調降意外險保障內容、但當她滿71歲時一樣會被因保單商品設計而被調降保額。

為何不重新投保、將意外險加回壽險保單?

一個有嚴重體況的人,已喪失選擇保險公司/保險商品的資格,而保險公司是不會輕易承保癌症病人壽險/醫療險,能投保的大概只剩年金型無保障的投資型保單。

如果米飛媽知道她會罹患重大疾病,你想,她還會取消壽險保單下的個人傷害醫療險、把自己陷入隨時有可能收到婉拒續保通知的窘境嗎?

誰適合投保產險個人意外傷害險?

講了這麼多,產險的個人意外傷害險好壞分析各有利弊;米飛認為若面臨意外風險徒增的情況,例如:孩子滿18歲開始行駛汽/機車、需大眾交通工具通勤上課/工作等…將它作為防護盾牌最外層的鑽石鍍膜增加保護效益是很棒的,但若單純只投保產險發行的個人意外傷害險,請你再次三思產物保險遊戲規則(aka)條款痛點,審慎評估風險轉嫁取捨喔!

米飛愛生活

我是米飛, 曾擔任富邦人壽業務主任,2018 年起轉任全職煮婦兼自由作家。在空閒時間,我喜歡撰文分享過去協助顧客理賠申請的打怪經驗!

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竹科太太米飛

那些年在保險業的奇聞軼事

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