(整形外科)下巴『戽斗』咬合不正【正顎手術】住院理賠申請要點

先天骨骼型戽斗是與遺傳基因高度相關的骨骼發展缺陷,雖並非人人都需要侵入性積極治療;但若嚴重影響咀嚼功能/引發打呼、呼吸中止等症狀,經專業醫師審慎評估後還是須以【正顎手術】切骨矯正。

即使年幼有明顯『戽斗』,醫生仍會建議等孩子發育成熟(滿18歲後)再評估【正顎手術】的必要性。

文中將分享因『戽斗』咬合不正、以健保身份住院手術治療的理賠申請流程與注意事項。

『戽斗』矯正算整形嗎?

『戽斗』矯正通常由牙醫師及整形外科聯合會診,因此當然屬於整形的範疇。除了手術費用昂貴(約30-40萬不等),漫長的療程及「變臉」心理調適都是煎熬。

愛子心切的爸爸媽媽,倘若被醫師告知孩子罹患先天骨骼型戽斗,當下第一個反應大多會自責無比、覺得是自己遺傳DNA害導致孩子需經歷這一連串折磨。

而第二個反應,你應該也猜到了,爸媽想知道的是保險究竟賠不賠?

延伸閱讀|牙醫師范綱信淺談戽斗、咬合不正與遺傳學

投保前詳閱醫療險條款

投保時你會認真研讀保單的「使用說明手冊」(aka保單條款)嗎?

大多醫療險保單【除外責任】項目都會列出「因美容手術、外科整型而診療者,本公司不負給付保險金的責任」的條款。

簡單來說就是「整形不理賠」!常見的整形包括戴牙套、割雙眼皮、隆鼻、削骨等…這類不做也不會影響人體健康運作的外科手術。

然而,保單條款另外也說「若為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。 」也就是說,如果是醫療必要的整形,住院/門診手術可申請理賠。

根據以上條款判斷,我們可認定「若因醫療必要的正顎整形住院手術是可以於投保額度內申請理賠保險金」!即使正顎手術需自行負擔龐大費用,但只要屬於健保認定的體況,就應該以健保身份就診/住院作為其「醫療必要性」的認證!

一次到位理賠申請

STEP#1 爬梳住院手術相關保障
STEP#2 必備文件注意事項

本案件雖無投保「住院實支實付醫療」但因內容為整形手術、為確認其「醫療必要性」需提供副本收據作為健保身份就診證明。

美少女小兔的理賠案例分享

診斷書

正顎手術住院診斷證明書

下顎骨突出、骨性三級咬合不正咀嚼困難,必須施以正顎手術重建口腔功能。於2019.6.25門診後住院接受下顎骨切骨手術併骨內固定,於2019.6.29出院,2019.7.9回診。
醫療收據

小兔投保的「日額終身醫療保險」和「定額型終身手術醫療險」其實僅需提供診斷證明書,即可依照住院天數和手術等級給付理賠金;不過因其治療內容屬於具爭議性的整形外科手術,因此理賠人員要求同時檢附以健保身份住院的醫療收據副本作為「醫療必要性、重建其基本功能所作之必要整型」專案融通處理。

小兔正顎手術住院理賠金

啟動險種一:日額終身醫療保險

日額終身醫療保險10單位理賠金備註
每日病房費NT5,000NT1,000*住院5天
出院療養金NT2,500NT500*住院5天
門診津貼NT500NT250*2次(2019.6.25、2019.7.9)
緊急運送費用0無搭救護車
急診津貼0無經急診
加護病房費0無入住加護病房
理賠金小計NT8,000

啟動險種二:定額型終身手術醫療險

定額型終身手術醫療險5單位理賠金備註
住院手術醫療金NT22,500(顳顎關節疼痛,咬合不正行正顎手術等級5) NT4,500*5單位
住院手術療養金療養金NT11,250NT22,500*50%
門診手術醫療金0無門診手術
門診手術療養金療養金0無門診手術
理賠金小計NT33,750

小兔本次因正顎手術住院理賠金彙整:

正顎手術住院理賠金彙整理賠金
日額終身醫療保險:10單位NT8.000
定額型終身手術醫療險:5單位NT33,750
理賠金總計NT41,750

【正顎手術】所費不貲加上小兔並沒有投保任何住院實支實付醫療險種,因此僅可部分轉嫁醫療自費費用;倘若事先規劃足夠醫療限額的住院實支實付醫療險,想必可轉嫁更多費用由保險公司負擔。

自從幾年前傳統高限額的實支實付醫療保單「改版」(變相漲保費、縮保障)後,面臨超高齡化的醫療風險轉嫁,如何找到最適切的工具達成風險控管,是值得深度討論且刻不容緩的議題喔!

謝謝你耐心讀完【正顎手術】住院醫療的理賠know-how❤️ 如果覺得受益良多、想幫助更多無助的人,也歡迎轉貼給身邊需要的朋友家人!

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