罹患牙周病咬骨頭導致牙齒斷掉的理賠判定(有植牙)

這顆牙有病!主力近因認定,究竟是意外還是疾病?

Ms.T(化名)在2018年3月吃雞酒時咬到雞骨頭結果牙齒「意外」斷掉了,去找牙醫診所進行一系列耗費約半年時間的植牙翻瓣手術治療。

在Ms.T認知中這是一個「意外」事故,因此依照意外造成的醫療保險請領,提供保險公司以下必要資料:

  • 診斷證明書
  • X光片
  • 醫療收據

然而,經過將近一個多月的理賠審核與交涉,Ms.T 咬到雞骨頭導致牙齒斷裂的事故,被判定為「疾病」導致,僅可啟動住院醫療保險理賠,無法申請意外實支實付醫療險,其原因有自,容許米飛娓娓道來!

意外認定,啟動理賠調查人員機制的條件

原來如此之一|凡申請意外理賠具爭議性的事故主題容易驚動調查軍團
例如:牙齒斷裂/ 打籃球韌帶斷裂/ 蜜蜂叮咬引發後續蜂窩性組織炎,這類比較難明判斷主力近因的事故都會自動啟動理賠調查機制警報,理賠部門會派專員主動與醫療診所進行交叉調查比對甚至親訪保戶。

原來如此之二|如果調查後發現受傷處本非健康狀態,則以「疾病」認定事故
若本身為健康牙齒(沒有蛀牙或牙周病)遭受外力撞擊當然會以「意外」事故判定。
意外實支實付醫療險可申請項目為:手術費、醫療雜項費及自費牙體費用(但申請限額需特別注意,無法全額給付)。
值得注意的是,意外實支實付醫療險申請範圍只要是因本次意外事故衍伸的醫療收據均可於投保限額內申請理賠,並非限制只給付門診手術當天醫療費用。

但若遭受外力撞擊的牙體本身有毛病(例如:蛀牙或牙周病),經調閱該顆牙齒的完整病歷資料並與X光片交叉比對後,證實是遭受撞擊前就是有問題的牙齒,則會以「疾病」認定。
而因牙齒疾病造成衍伸治療,需先符合門診手術定義,住院實支實付醫療險理賠亦僅針對門診手術當天的醫療收據於投保限額內支付理賠金,且牙體相關費用屬於除外不理賠項目!

原來如此之三|長期投保的優質保戶申請意外理賠也不一定會啟動調查機制
投保10年以上而且沒有在短時間內一直申請理賠,大型的保險公司原則上都會相信客戶,不會輕易啟動調查機制以免引發保戶暴動不滿。

原來如此之四|理賠承辦案件處理程序差異會導致表象有些許誤會
經驗老道豐富的理賠承辦,因「走過太多冤枉路」所以即使保戶於理賠申請書上勾選「申請意外醫療險」及「住院實支實付醫療險」理賠,但看到診斷書上的關鍵字「嚴重蛀牙及牙周問題」就直接用疾病認定,根本沒有啟動調查機制驚擾保戶。

而認真仔細照流程走的菜鳥理賠承辦,則是依據正式流程進行理賠評估,若保戶於理賠申請書勾選「申請意外醫療險」及「住院實支實付醫療險」理賠,即使診斷書上依稀可判斷主力近因為疾病導致之治療,但承辦仍謹慎依照流程啟動意外調查機制查證該牙體本身是否為健康體進一步認定。

牙周病手術是一連串過程並非單次治療

病患、醫師以及保險公司都清楚知道植牙手術是一個過程區間並非一天可以做好的,大多醫療險保單條款明文規定:

「住院醫療定期保險的承保範圍是因牙齒疾病或牙齒意外導致住院醫療行為或是門診手術,在限額內,依正本收據實支實付」

※部分保險公司的舊型住院醫療保險雖然融通開放門診手術理賠,但針對牙齒以及精神疾病,有可能是除外不理賠的!建議治療前先諮詢保險公司理賠客服人員確認後再依理賠條件選擇牙齒治療等級。

因此,T小姐於初次牙周植牙療程決策討論時,讓醫師清楚理解保險公司理賠條件以及注意事項,並請把整段治療中涉及手術(麻醉、切開、縫合,三項符合兩項)的過程在診斷證明書中濃縮為一天,所有相關的費用也都要開在「動手術」的那一天。

牙周病植牙手術理賠申請注意事項

重點一:若本非健康的牙體,即使遭受外力撞擊導致植牙手術,仍以「疾病」認定

關於疾病的定義,雖然大多醫療險保單條款中無明文定義疾病,但以牙齒而言,理賠認定的疾病有牙周炎/牙周病、牙尖囊腫、阻生智齒/複雜性智齒,若以這三種類型來定義牙齒疾病,簡單來說就是「即使定期清潔進行牙齒保健也無法避免」的情形,才可認定為牙齒相關疾病。

蛀牙(齲齒)主要是因個人保健刷牙習慣導致酸性物質破壞牙冠,並非屬於保險認定疾病的範疇。

關於門診手術的定義,需麻醉、切開、縫合三項符合兩項,才算是門診手術。由此可延伸,以下伴隨牙周病手術療程前的「必要醫療處置」都不屬於手術定義範疇:
1.深層洗牙
2.根管治療
因此,自費深層洗牙(約需自費1萬左右)及根管治療屬於醫療處置,不可請領醫療保險理賠!

重點二:疾病導致的牙齒門診手術,植牙牙體相關材料費不能申請理賠

牙周病門診手術,哪些項目賠?哪些項目不賠?

可理賠項目不可理賠項目
自費麻醉藥費牙釘
再生膜牙根
齒槽骨牙冠
骨粉牙套
膠原蛋白貼片牙橋
X光片照射費其他牙體
因牙齒疾病造成的門診手術常見自費項目

重點三:門診手術當天若非健保身份就診,理賠金會大打折

使用健保身分就診,並非持健保卡給診所櫃台(核對身份)就等同於健保身分就診喔!基礎健保身份判定邏輯應為:

門診手術當天繳納NT150掛號費且醫療收據有顯示健保給付點數或收據明確寫道:
「就診身分為健保級別」。

如果非健保身分就診,醫療險理賠金會依據各家保險公司條款打折6折~75折不等。

Ms.T 牙周疾病門診手術相關的醫療保險內容

Ms.T 牙周病齒咬到骨頭斷掉植牙門診手術診斷證明書

2018年3月20日因嚴重蛀牙及牙周問題先拔除#11牙齒,導致缺牙引起咬合功能不佳,於2018年8月20日,經過補骨手術及人工植牙的手術並以固定假牙噟復回覆咬合功能。

Ms.T 門診手術當天醫療收據(非健保身份就診)

日期:2018/8/20
姓名:Ms.T
費用
人工植牙特殊材料費NT30,000
人工植牙手術費NT20,000
齒槽骨保存材料費NT10,000
臨時牙套及牙根條型NT5,000
永久固定假牙NT15,000
總計NT80,000

Q1:為什麼會發生「非以健保身份就診」的牙周門診手術?
箇中原因錯綜複雜,米飛整理出有幾個可能因素如下:
1.該牙周問題屬於初期但尚未符合健保給付條件
2.牙醫診所有「鬼」,點到為止不好多說
3.植牙門診手術大多先預付訂金,櫃檯助理「忘了」登打健保掛號費


名望愈高的私人牙醫診所,愈有機會發生無法以健保身份就診的事情,但人生的選擇就是如此,有捨才有得,若醫師高超技術所帶來的益處大於可申請全額理賠金的重要性,只要可資訊透明地進行關鍵決策判定,沒有絕對的好壞是非對錯。

Q2:為什麼只受理2018年8月20日的醫療收據?
依據診斷證明書與理賠人員實際調查,Ms.T於2018年3月20日咬到雞骨頭導致牙裂至診所就醫,當時僅針對病齒進行拔牙,並無麻醉/切開/縫合的門診手術事實,僅為醫療處置,因此無法作為門診手術當天醫療費用請領住院實支實付醫療理賠。

Ms.T 牙周病植牙門診手術理賠大解密

住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫D理賠金備註
每日病房費理賠金0因無住院
住院手術費理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
住院醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
門診手術費理賠金(超過健保給付的部分)NT13,650人工植牙手術費為NT20,000超過投保限額,所以用最大限額NT13,650給付
門診手術醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)NT30,000齒槽骨保存材料費NT10,000 +人工植牙特殊材料費NT30,000=NT40,000,但因沒用健保身分就診,所以理賠金依照條款打75折
總理賠金NT43,650
尚未賠付金額NT32,650臨時牙套及牙根條型NT5,000及永久固定假牙NT15,000屬於牙體範疇無法申請理賠,可申請「差額給付證明」作為所得稅抵扣
本次醫療總花費NT80,000

申請理賠差額給付證明,列舉式報稅可作為抵扣稅額

Ms.T本次牙周病植牙手術總療程共花八萬元,但醫療保險理賠僅可部分支付,一般都會建議大家填寫理賠申請書時同時勾選申請「差額給付證明」,隔年度報稅時可視同正本醫療收據抵扣所得稅申報稅額。

雖然目前各大保險公司推廣智慧理賠大聯盟系統,且號稱國稅局已可在系統中撈到相關理賠給付項目,但實務上於報稅季節送件後才被通知需另行向保險公司申請提供佐證資料「差額給付證明」紙本的個案層出不窮,因此米飛建議倘若未賠付醫療費用金額較大,還是申請理賠時同步申請紙本差額給付證明,以免工作之餘還需因冗贅事務奔走於保險服務櫃檯與國稅局喔!

Amazing Miffy雜學王米飛|植牙的成本
從手術到最後牙齒裝上去,以2011~2018年的物價來看台灣北部地區約莫一顆牙齒治療(含牙體)是8到10萬左右。保險不是拿來獲利賺錢的,更不是有保就好的;保險,是拿來轉嫁風險用的。即使無法全額轉嫁,在投保前要盡可能清楚了解自己目前以及未來可能會遭遇到的風險。雖然米飛不具備通靈本事無法預測未來,但米飛相信勤能補拙,多做功課看看理賠申請前輩們的案例分析怎麼買、怎麼保、怎麼賠!

謝謝你耐心讀完牙周病門診手術理賠申請指南❤️ 如果覺得受益良多、想幫助更多無助的人,請你在文章下方幫米飛拍拍手,也歡迎轉貼給身邊需要的朋友家人!

牙周病門診手術傳送門

每篇理賠案例都是過去米飛的工作經驗紀錄,所有文章內容/圖片未經創作者同意禁止複製/轉載重新編輯上傳!

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