理賠申請基本問題

以疾病理賠為例

情境一：米飛因左眼白內障於診所進行門診手術植入工水晶體
關鍵字：白內障（疾病）、門診手術

#1 我總共有幾間保險公司的醫療保障？

大部分的人至少會有1~2間保險公司的醫療商品，個人險/公司團險/學生平安保險等…除非當事人（保戶）其餘閒雜人等都沒有資格『熱心』幫你查詢資料。

米飛個人險分別向A、B兩個保險公司投保，產險亦於A公司投保，而公司團體保險則是向C公司投保；一共是三間保險公司。

#2 上述醫療保單有哪些是支援本次就醫花費？

根據關鍵字可清楚判定米飛是『因疾病造成的門診手術』可啟動的險種共有住院實支實付醫療和醫療手術險。

米飛經自行查閱後確定自己的住院實支實付醫療在A公司、醫療手術險在B公司，而產物保險及公司團險僅針對意外事故才啟動理賠，因此無須申請。

因此初步判定米飛至少需申請2份診斷證明書，將診斷證明書1和正本收據提供給A公司（實支實付醫療需檢附正本收據）、再診斷證明書2提供給B公司（醫療手術險只需看診斷書即可理賠）。

在區塊鏈整合服務下米飛可進一步查詢所投保之保險公司是否為理賠聯盟成員，以免浪費資源重複開立診斷書。

#3 這些醫療保單是否為台灣『保險業理賠聯盟鏈』合作之保險公司？

由於米飛的保險公司A和B恰好均為理賠聯盟鏈成員，可雲端傳輸理賠申請資料。

因此米飛決定透過A公司保險業務員進行線上理賠申請，將診斷證明書正本與醫療收據正本於A公司系統上傳、正本文件繳交提供給Ａ公司並同時通報B公司有醫療手術險理賠需求。

由於使用區塊鏈理賠整合申請服務，因此米飛本次白內障門診手術理賠申請只需向診所申請『診斷證明書x1』醫療收據因只需提供正本，故毋須額外請領。

保險公司	診斷書	收據正本	收據副本
A公司（個人醫療險）	1	1	–
B公司（個人醫療險）	區塊鏈共享	–	–
所須準備單據數量	1	1	0

以意外理賠為例

情境二：米飛騎車遭他車擦撞，多處挫傷且右手骨折至醫院急診後並門診治療5次
關鍵字：騎車被撞（意外）、急診/門診治療、骨折

#1 我總共有幾間保險公司的醫療保障？

米飛個人險分別向A、B兩個保險公司投保，而公司團體保險則是向C公司投保，產險亦於A公司投保、但對方（他車）的產險公司為D公司，整理爬梳後本次相關共是四間保險公司。

#2 上述醫療保單有哪些是支援本次就醫花費？

根據關鍵字可清楚判定米飛是『因意外挫傷及骨折造成門診治療』可啟動的險種共有意外實支實付醫療、公司團體傷害保險、（肇事對方）汽機車強制險及任意險、。

經自行查閱後確定自己的意外傷害實支實付醫療在A公司、團體傷害保險在C公司，但肇事對方的產物保險在D公司。

因此初步判定米飛至少需申請3份診斷證明書、2份副本收據。

第一份診斷證明書和正本收據提供給A公司（個人險實支實付醫療需檢附正本收據）、再將第二份診斷證明書、副本收據提供給Ｃ公司，最後將第三份診斷證明書、副本收據提供給D產險公司作為求償。

然而，在區塊鏈整合服務下，米飛可進一步確認以下上述公司是否符合理賠區塊鏈聯盟及申辦限制，以免浪費資源重複開立診斷書。

#3 這些醫療保單是否為台灣『保險業理賠聯盟鏈』合作之保險公司？

由於團體保險目前仍屬於未開放區塊鏈理賠範疇，又，米飛的保險公司A和對方的產險公司D恰好為理賠聯盟鏈成員，可雲端傳輸理賠申請資料。

因此米飛決定透過A公司保險業務員進行線上理賠申請，將診斷證明書正本與醫療收據正本於A公司系統上傳、正本文件繳交提供給Ａ公司並同時通報D公司有傷害醫療理賠需求。另外準備一套（診斷證明書＋副本收據）給團險公司C。

由於使用區塊鏈理賠整合申請服務，因此米飛本次車禍骨折門診治療理賠申請只向診所申請『診斷證明書x2、副本收據x1』。

保險公司	診斷書	收據正本	收據副本
A公司（個人醫療險）	1	1	–
C公司（公司團險）	1	–	1
D公司（肇事方產險）	區塊鏈共享	–	區塊鏈共享
所須準備單據數量	2	1	1

理賠聯盟鏈限制條件

「診斷證明書要開幾份才夠？」這個理賠基本問題，只需靜下心好好爬梳自己的狀態與區塊鏈相關規定，你也可以成為理賠專家喔！

希望保險豆知識這一系列可以知識協助各位米粉們釐清如何抓理賠關鍵字並找到相對應的醫療險理賠規定。如果喜歡我的文章請在下方為我拍拍手