牙周病翻瓣門診手術理賠要點(沒有植牙)

評估投保醫療險之前,五個理賠釐清檢查重點!


1.條款中是否明定門診手術為理賠項目?若無,哪些類別的門診手術有融通理賠?
2.疾病造成的牙齒門診手術是否為理賠範圍?
3.是否需正本收據才可申請理賠?
4.是否需以「健保身份」就診才可申請理賠?
5.若以「非健保身份/自費」身份就診理賠金打折數為何?

富邦人壽曾有個號稱超高額「醫療雜項費用」的住院實支實付醫療險(代號NHR),保單條款內未載明賠付「門診手術」,但因體恤保戶門診手術為現行熱門治療方式,所以部分開放融通理賠,但針對「疾病造成的牙齒手術」則屬於不融通的項目!

牙周病門診手術,哪些項目賠?哪些項目不賠?

可理賠項目不可理賠項目
自費麻醉藥費牙釘
再生膜牙根
齒槽骨牙冠
骨粉牙套
膠原蛋白貼片其他牙體
因牙齒疾病造成的門診手術常見自費項目

許多嚴重的牙周病治療,會在翻瓣手術前,醫生建議來個全自費的「深層洗牙」療程。這個自費療程屬於「醫療處置」跟牙周翻瓣手術治療並非必要直接關係,所以並非理賠範疇! 

三個不能不看的牙周病翻瓣手術全額理賠注意事項

重點一:蛀牙(齲齒)並不是診斷書的牙齒疾病範疇

關於疾病的定義,雖然大多醫療險保單條款中無明文定義疾病,但以牙齒而言,理賠認定的疾病有牙周炎/牙周病、牙尖囊腫、阻生智齒/複雜性智齒,若以這三種類型來定義牙齒疾病,簡單來說就是「即使定期清潔進行牙齒保健也無法避免」的情形,才可認定為牙齒相關疾病。

蛀牙(齲齒)主要是因個人保健刷牙習慣導致酸性物質破壞牙冠,並非屬於保險認定疾病的範疇。

關於門診手術的定義,需麻醉、切開、縫合三項符合兩項,才算是門診手術。由此可延伸,以下伴隨牙周病手術療程前的「必要醫療處置」都不屬於手術定義範疇:
1.深層洗牙
2.根管治療
因此,自費深層洗牙(約需自費1萬左右)及根管治療屬於醫療處置,不可請領醫療保險理賠!

重點二:醫療收據高額自費項目不可只顯示「其他」

Q1: 醫生說比較好的手術材料要「自費」,那我還可以用健保身份就診嗎?
米飛:門診手術當天使用健保身份就診並不會與選擇使用自費材料衝突,既然手術是醫師「建議」可採取的治療方式,那麼用證明其醫療必要性的身份別「健保身份」掛號就診是你的就醫權。

自費材料則是「我有能力選擇優於健保給付」的醫材等級,與是否有所謂醫療手術正當性(健保身份就診)並無任何關聯,因此不要被診所櫃檯人員誤導將二者混為一談,誤以為健保身份就診只可選擇健保級別的醫療材料喔!

Q2:如何定義「高額」自費項目?超過新台幣一萬元嗎?
米飛:其實每種醫療材料都有各自的行情價,因此沒有特別規定自費金額超過多少會被理賠人員視為「高額」等級,例如:大腸息肉切除門診手術自費麻醉藥物普遍6000元~8000元不等、阻生智齒門診手術自費膠原蛋白貼片約2000元~3000元不等。

倘若診斷書中有敘述到治療方式,一般理賠人員並不一定會要求一定要開立的那麼細,但如果超過常規價碼的自費項目,就一定要請醫師清楚拆列完整的費用明細,以免造成爭議。

大原則為只要收據白紙黑字無法說明究竟是手術費還是材料費等模稜兩可的開立方式(大部分會籠統開為「其他」項目),為了不要重複為了請領保險理賠往返診所,最好於收據開立時檢查是否每一個醫療處置、手術及材料都有相對應的名目與金額。

Q3:牙醫診所說他們櫃臺沒有開立「費用明細表」的系統該怎麼辦?
舉凡醫師跟你說需自費的項目但收據上列為「其他」時,為了不要與無法申請理賠的醫療衛生耗材(例如:紗布、縫針縫線、ok蹦等…)混淆,建議請醫師另外開立「費用明細表」說明該次門診手術各項費用的項目與費用。

若行不通,也可請醫師直接於原本收據上手寫補充說明自費的項目與金額加用印醫師章及診所章為佐證。

重點疾病造成的牙齒門診手術有些醫療險條款內直接除外不屬於理賠範圍內

牙齒疾病門診手術因理賠率高,許多保險公司會將除外條款藏的很細/寫得很隱晦,因此投保前請務必細讀「住院醫療健康險」及「醫療定額手術險」的條款,以免發生治療需求時不能請領保險理賠。

理賠「證據」尚未提供完整,第一階段部分理賠

JJ的疾病醫療保障內容

JJ牙周病翻瓣門診手術診斷證明書

病人於2017年6月20日來院經診斷發現#15 apical cyst 經予以局部麻醉下,切開翻瓣,#15 apicoectomy, granulation tissue enucleation, retrograde filling by MTA, bone graft filling the defect, covered by resorptable collagen membrane, suture with nylon

米飛翻譯:「病人於2017年6月20日來院經診斷發現#15 牙尖囊腫 經予以局部麻醉下,切開翻瓣,#15 施行根尖切除術, 清創肉芽組織, 補入 MTA, 骨粉及可吸收式再生膜。
理賠認定關鍵字:#15牙齒齒位、麻醉、翻瓣、補骨粉、再生膜

診斷證明書資訊內容等級

評分:5 分,滿分為 5。

JJ牙周翻瓣門診手術當天醫療收據一(健保身份)

日期:2017/6/20
姓名:JJ
費用
掛號費NT150
總計NT150

JJ牙周翻瓣門診手術當天收據二(健保身份)

日期:2017/6/20
姓名:JJ
費用
期間健保部分負擔及自費金額NT31,000
總計NT31,000
原始收據上的抬頭原本為「年度報稅證明」,請醫師槓掉原抬頭並手寫「收據」字樣,並於旁蓋醫師章+診所章,即可視為正式收據

收據資訊內容優劣等級:

評分:0.5 分,滿分為 5。

JJ牙周翻瓣門診手術理賠大解密(上)

住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫D理賠金備註
每日病房費理賠金0因無住院
住院手術費理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
住院醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
門診手術費理賠金(超過健保給付的部分)NT13,650因無清楚列出手術費用,理賠依常理判斷先以牙周門診手術最高限額賠付
門診手術醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)NT1506月20日掛號費
第一階段理賠金NT13,800照會客戶需請檢附手術費用明細(如:骨粉、再生膜…)
尚未賠付金額NT17,350
本次醫療總花費NT31,000

這種收據醫生認為「很清楚」但理賠人員不「趕」賠

以法源分流,醫生遵循醫療法、保險理賠人員遵循保險法及保單條款,因此兩者的關鍵字資料庫並非同一個分類。

然而,醫師的主要工作為治療並非開立盡善盡美的醫療收據,因此醫師內建的後台系統並不會提供理賠人員需要的「關鍵字」,若消費者沒有特別要求,大部分診所只會開立顯示「健保給付點數」以及自費項目欄位。

但因小診所工作繁瑣通常只在自費欄位以概括式內容搪塞,導致保險理賠人員無法依循醫師開立的「醫療材料項目證據」去判斷是否符合理賠條件。

由上述現象米飛想表達的是,醫師專業與理賠人員的專業不同,但因穀倉效應上下層阻塞不相通,最苦的是消費者!因此,若能在治療手術溝通討論時,先明確告知醫師有保險請領需求,倘若有可理賠自費醫療材料/麻醉藥劑,需請醫師特別於收據中逐項顯示價格。

可理賠項目不可理賠項目
自費麻醉藥費牙釘
再生膜牙根
齒槽骨牙冠
骨粉牙套
膠原蛋白貼片其他牙體
因牙齒疾病造成的門診手術常見自費項目

Q4:收據被理賠人員「退貨」要怎麼改?
米飛:持被退回的原始收據,請醫師手寫補充說明清楚理賠關鍵字及項目,並於塗改處加蓋醫師章及診所章/院章,亦認證為正式正本收據。

補充說明全額獲賠,耐著性子與牙醫診所溝通才是王道

幾經溝通,JJ理解醫療診所才是掌握話語權的一方,因此願意拿被保險公司退回的收據至診所請醫師補充說明本次牙周翻瓣手術的自費醫療材料項目與金額。

JJ牙周翻瓣門診手術當天收據二-塗改修正後(健保身份)

日期:2017/6/20
姓名:JJ
費用
期間健保部分負擔及自費金額NT31,000
(補充)可吸收式再生膜NT6,000
(補充)骨粉NT25,000
總計NT31,000
原收據請醫師補充手寫「可吸收式再生膜」與「骨粉」的費用並於旁蓋醫師章+診所章,即可視為正式收據

收據資訊內容優劣等級:

評分:5 分,滿分為 5。

JJ牙周翻瓣門診手術理賠大解密(下)

住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫D理賠金備註
每日病房費理賠金0因無住院
住院手術費理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
住院醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
門診手術費理賠金(超過健保給付的部分)NT17,350NT31,000(骨粉+再生膜)- NT13,650(第一階段已理賠金額)=應賠付差額
門診手術醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)0因已於第一階段賠付
第一階段理賠金NT13,800
第二階段理賠金NT17,350
總理賠金NT31,150
本次醫療總花費NT31,150

只要診所下清楚「關鍵字」,保險公司立馬將醫療材料費用差額NT17,350賠付給保戶!

Amazing Miffy雜學王|親力親為了解自己理賠權益才是正解
米飛每日碎碎念:整理一下,雖然理賠過程有點坎坷修改正本收據需本人親自跑診所進行交涉(理賠人員無法直接與診所溝通補正收據)。

到最後JJ本次牙周翻瓣手術全額NT31,150都用住院醫療定期保險(可續保到75歲)這個險種,將醫療費用全額轉嫁給保險公司了喔!所以摟請相信超專業的米飛。一開始從跟醫師討論治療之前,最好就先了解一下醫師的配合程度以及你所擁有的醫療保險額度(手術費與雜項費用)為多少?

謝謝你耐心讀完牙周病門診手術理賠申請指南❤️ 如果覺得受益良多、想幫助更多無助的人,請你在文章下方幫米飛拍拍手,也歡迎轉貼給身邊需要的朋友家人!

牙周病門診手術傳送門

每篇理賠案例都是過去米飛的工作經驗紀錄,所有文章內容/圖片未經創作者同意禁止複製/轉載重新編輯上傳!

23則留言 追加

  1. Charlie 說道:

    你好,這個個案保險的內容和金額跟我的很像,想請問牙周病的理賠有限次數嗎?因為我有四個部位要分四次手術,每次約要2萬至2萬5不等,共近10萬。若一次申請我可得到的理賠的金額只有$41250;唯有分次申請才對我有利,但又怕保險公司拒賠,想請教版主怎麼做可申請到全額?謝謝

    1. miffycares 說道:

      哈嘍Charlie,牙周病翻瓣手術治療,其實對醫生以及病患來說,都是「一段時間」的治療。但因為保險公司理賠條件是「針對門診手術當天」的醫療收據,依照手術費(手術+麻醉)、醫療雜項費用在你所投保的保障限額內給付。

      所以,建議你跟醫生溝通:
      診斷書(開在同一張沒問題)以及醫療收據,分成四次門診手術日期。這樣的話,醫療理賠就是分別的四次限額可以使用!

      例如:於1/1、2/1、3/1、4/1分別針對牙齒部位#18、#19、#20、#21行牙周病翻瓣手術治療。

      這樣在保險公司眼中就是四次不同的理賠案例申請可用限額。

      另外,雞婆提醒一下,很多牙醫診所都會在牙周治療時問病患是否要自費做「深層洗牙」費用約2萬多,這個費用並非牙周病手術治療必備的,跟手術本身也無相關。即使費用是落在門診手術當天的收據上,也是無法申請賠付的喔!

      覺得米飛文章很棒的話,也麻煩跟大家分享訂閱追蹤喔!

  2. 說道:

    您好,請問為什麼會有“非健保身份就診”的狀況呢?去年植牙,補骨粉那天醫生給我的收據健保費是0,所以保險公司說理賠骨粉只能65折,不懂為什麼診所為什麼不給過卡呢?

    1. miffycares 說道:

      哈摟,蘇

      「非健保身份就診」的狀況,其實很多牙醫診所都會這樣偷吃步!至於確切原因,我只能委婉地提醒:「因為,醫療院所是營利機構」,即使您的牙齒狀況已達到健保認定的牙周病等級,但很多牙醫診所可能因為稅或是其他原因,不願意照規定走,導致所有成本都由病患自行吸收,保險公司依據醫療保險條款,也只能照規定走。所以追根究底,就是醫療機構自己的獲利結構問題,這個部分,身為病患,很難去改變。但是,你可以做的是選擇照著規定走的牙醫診所或是教學醫院等級的牙科進行治療。

      可以參考這篇:https://miffycares.com/2019/06/28/教學醫院等級的牙周病手術(上)/

      因此,會建議做牙周病相關治療之前,除了評估醫師技術、費用之外,也需要評估該診所是否照著健保的規定確切執行。因為,等做完治療,再去跟牙醫診所「商量」,是很難讓他們讓步或更改收據的。以上經驗,供您參考。

      覺得米飛文章很棒的話,也麻煩跟大家分享訂閱追蹤喔!或是也可以上fb搜尋:米飛愛生活,可以即時得到最新消息喔:)

  3. 說道:

    謝謝妳的回應,下午詢問診所時是告知我說因為補骨粉是自費療程,如果他們再跟健保申請費用就是違法的,所以自費療程都沒有用健保看診,我也是聽得很疑惑。

    1. miffycares 說道:

      一般而言,除非你的牙周狀況還沒到健保認定的給付程度,不然醫生都可讓患者以健保身份就診,並選擇自費較好的醫療材料(例如:骨粉、再生膜)做牙周翻瓣治療手術的喔!

  4. pingpp 說道:

    哈囉 米飛,

    感謝你的分享!

    我也做了牙周翻瓣手術+補骨粉,我的保險是文章開頭提到的富邦NHR1住院醫療實支實付(如果我的認知正確的話)。保險員告訴我,NHR1不會理賠牙周翻瓣手術。因為是門診手術,而且牙齒也無法融通理賠。所以,想請教版主大大,是否文章提及的理賠案例,用的是富邦NHR1住院醫療實支實付。如果是的話,是否代表,NHR1住院手術雜費,可以理賠門診手術材料費?

    再次謝謝這篇超有料分享。先感謝你的回覆。:)

    Liked by 1 person

    1. miffycares 說道:

      Hello 平:

      謝謝你給予這麼多正面的回饋!

      關於那個曾經一度熱賣網友激推「超高雜費限額的NHR1住院實支實付醫療」它的致命傷就是「沒有在保單條款明文規定支付門診手術當日的費用」

      也因此,在實務理賠上該險種的理賠大原則是「門診手術屬於開放融通處理」(其實業界非常多住院實支實付醫療都是這樣處理理賠)

      然而,我自己過去在業界與理賠第一線人員接觸得知的內規是:
      1. NHR1針對牙齒疾病門診手術不屬於「理賠融通」項目(主因為理賠頻率過高)
      2.NHR1針對精神疾病相關理賠規定另有但書(這可能要翻閱條款可查到)

      我個人是不怎麼喜歡這個商品,因為條件看似很好但條款不清楚,有太多決定權掌握在保險公司的「不確定性」。

      倘若您目前仍符合投保條件(身體健康)在資金許可的情況下,建議可評估富邦現行其他固定繳費、保障年限可延長至類似終身的險種。

      Ps. 許多人投保時因為沒有真的使用過醫療保險,不知道其實每種疾病花費的項目不一樣,所以很容易被「超高雜費限額」吸眼球,雖然NHR1的確有其優勢,例如:微創/達文西手術,但因為條款中就是沒有明文規定門診手術為理賠項目,只要哪天保險公司覺得賠率過高不再「融通理賠」很難說未來還有哪些部位的門診手術會被取消融通理賠內規。

      希望有回答到您的疑惑:)

    2. miffycares 說道:

      btw, 案例中投保的險種是住院實支實付醫療,但並不是富邦的NHR1 而且其他在條款中明確註明「門診手術項目」、「牙齒疾病不除外」的住院實支實付醫療險種!

      1. pingpp 說道:

        哈囉 米飛,

        謝謝你詳盡的解釋,以及不藏私的分享! :) 收穫滿滿. 大感謝!

  5. kiki 說道:

    請問申請理賠要雙證件嗎? 謝謝

    1. miffycares 說道:

      Hello Kiki,
      這個部分主要看您申請理賠的途徑。

      〈途徑一〉本人親臨服務櫃檯申請理賠
      如同親臨銀行櫃檯辦理金融事宜一樣,櫃檯人員需要核對身份,因此一定會經過雙證件審核(第一證件一定要台灣身份證,外國人則是提供護照)

      〈途徑二〉透過保險業務員協助送件
      由於保險業務員兼具「見證人」的連帶負責責任,條款上約束要確認被保人身份,但實務上協助申請的業務員通常就是幫你投保的業務員,因此本質上是原已熟識,這個制式動作通常會略過。

      〈途徑三〉致電0800客服中心申請理賠直寄服務
      由於電話/線上客服已於第一時間確認被保險人的身份,因此大部分來說客服人員不會另外要求被保人再次提供雙證件影本。

      Ps.貼心提醒,倘若是申請一次給付型態的理賠金(例如:重大疾病理賠金、滿期金、身故理賠金)除了雙證件外,一般都還需要填寫FATCA/CRS聲明書喔!

  6. judy 說道:

    接上面那個問題,請問申請理賠的途徑不同,透過保險業務員或客服中心,理賠的結果會不一樣嗎? 謝謝

    1. miffycares 說道:

      Hi ! Judy
      理賠審核都是由理賠部門內勤人員進行,標準都是一致的。差別在於,若是透過保險業務員送件,好處是業務員作為外部承辦人員會得到一組跟催案號(可以想像我們一般線上購物的訂單編號)且可以即時傳遞訊息,倘若需要補件照會時也能透過業務員間接與理賠案件處理人員釐清狀況。然而,並非所有保險業務員都24小時stand by專門處理你的案件,因此有可能因為彼此時間對不上,造成時間消耗。

      倘若自行前往客服中心服務櫃檯,除了需於營業時間本人親自前往,送件後若遇到需補件照會問題時,理賠人員雖然會透過客服中心窗口與客人說明與溝通,但許多時候客服中心窗口轉譯能力若較差,造成彼此雙方誤會也常常聽說。(畢竟,目前客服中心接電話人員並不一定具有相關專業知識,他們主要是爬梳釐清問題,然後把問題往後端送)

      因此,建議一定要先清楚自己醫療保單的保障範圍與除外條款,再與醫師確定治療計畫,原則上若符合條款的規範,掌握基礎知識及理賠常遇到有爭議的關鍵後,無論理賠申請管道為何理賠申請都會快速而無爭議呦!

      ps.目前我個人實務申請過,覺得理賠最快速便利(做的像個數位時代該有的樣子)的就是國泰及富邦的理賠線上申請機制(目前是需要透過業務員才有辦法進行線上申請),也提供給你參考。
      透過業務員線上申請理賠,上傳資料~理賠金入帳戶約3個工作天👉https://lihi1.com/csejT

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