嚴重腎結石輸尿管鏡住院手術理賠要點

在前一篇《神秘的腎結石・體外碎石術》中,米飛有談到,大部分的腎結石都可靠體外碎石門診手術就可治療了!不過,若是具有以下的狀況的病患,其實醫師評估後,很大機率會要求住院治療:

  • 年紀較長
  • 心肺功能差
  • 有服用抗凝血劑

以年紀長者為例,通常結石狀況都拖到很嚴重、結石範圍或大小過大了才就醫治療。最常見的是傳統「硬式輸尿管鏡手術」或是「經皮穿腎取石術」,這兩種方式都適用處理又多又大的結石軍團!

2018年開始各大教學醫院或醫療中心更是開始瘋狂推廣新型的「軟式輸尿管鏡手術」。

因手術精準、出血少、疼痛感低,未來會變成主流手術;若真要說缺點,那就是價格超硬不美麗!一次手術衍生的耗材,約8~10萬左右,其中不包含病房費! ➡️ 台灣醫生不是技術差或醫德差,而是,病患自我準備的部分(保險內容或金錢)才是決定治療方式的終極因!


今天,先來跟大家分享一下住院手術治療腎結石的案例,讓大家先看「傳統」硬式輸尿管手術的住院醫療費用是多少喔!

不厭其煩提醒大家,跟保險公司申請住院手術理賠,所需檢附的資料如下:

  • 診斷證明書(正本):載明疾病名稱、手術過程(麻醉、切開)、住院期間、住院前一週~出院後一週內門診日期
  • 收據(正本):住院前一週~出院後兩週內的醫療收據

※若非健保身份就診,實支實付住院醫療的理賠金會依各大保險公司條款,打65折~75折不等喔!


委託人一:樂居田園的H奶奶

委託人治療年齡:65歲

委託人既有的相關醫療內容:

  1. 團體保險眷屬附約健康保險
    • 每日病房費限額:NT1500
    • 住院手術費限額(超過健保給付的部分):NT36,000 * 手術部位比率
    • 住院醫療雜項費用限額(超過健保給付的部分):NT56,112
    • 門診手術手術費限額(門診手術當天超過健保給付的部分):NT36,000 *手術部位比率
    • 門診手術醫療雜項費用限額(門診手術當天超過健保給付的部分):NT56,112

🐰米飛之音🐰:H奶奶是附加在兒子公司團險的眷屬附約,當初團險的簽約內容有要求,若是員工父母的眷屬附約,理賠申請一定要檢附正本收據申請實支實付,不可以跟員工本人或其他眷屬(配偶或子女)一樣享有日額或實支實付二擇一的條件!所以,大家在幫長輩加保時,一定要先釐清理賠規則喔!

H奶奶的診斷證明書長這樣:

左側輸尿管結石併右側腎結石

於2018年8月17日至衛福部彰化醫院行輸尿管鏡碎石術,於8月19日出院,並於8月27日回診接受雙J導管移除術

H奶奶住院區間2018/8/17~2018/8/19 收據NT7,759 : 健保身份就診

  • 掛號費:NT80
  • 住院部分負擔:NT2,544
  • 病房費差額:NT5,000
  • 材料費:NT135

2018/8/27回診收據NT320: 健保身份就診

  • 掛號費:NT80
  • 基本部分負擔:NT100
  • 藥品部分負擔:NT60
  • 診斷書費:NT80

接下來,就是大家最關心的理賠金開獎時間~

  1. 團體保險眷屬附約健康保險
    • 病房費理賠金:NT4,500 ( NT1500 * 3天 = NT4500,但病房費超過限額,故以最高額度給付)
    • 住院手術費理賠金:0 ( 無超過健保給付)
    • 住院醫療雜項費用理賠金:NT3079 ( 2018/8/17~2018/8/19 掛號費NT80 + 住院部分負擔NT2,544 + 材料費NT135 + 2018/8/27 掛號費NT80 +基礎部分負擔NT100 +藥品部分負擔NT60 + 診斷書費NT80 )
    • 門診手術手術費理賠金:0 (因無做門診手術)
    • 門診手術醫療雜項費用理賠金:0 (因無做門診手術)

H奶奶的總理賠金為NT7,579 ,雖然病房費因為限額的關係有500元差額無法申請理賠,不過,有協助H奶奶開立差額給付證明,讓兒子明年度申報所得稅可抵扣使用喔!


接下來,米飛也來跟大家分享一下,最近最夯常見的「新型」軟式輸尿管手術的住院醫療費用是多少喔!

委託人二:總經理夫人

委託人治療年齡:42歲

委託人既有的相關醫療保障:

  1. 團體保險眷屬附約健康保險
    • 每日病房費限額:NT1500
    • 住院手術費限額(超過健保給付的部分):NT36,000 * 手術部位比率
    • 住院醫療雜項費用限額(超過健保給付的部分):NT56,112
    • 門診手術手術費限額(門診手術當天超過健保給付的部分):NT36,000 *手術部位比率
    • 門診手術醫療雜項費用限額(門診手術當天超過健保給付的部分):NT56,112

🐰米飛之音🐰:其實總經理夫人在O國人壽有自己個人健康實支實付醫療的保障,所以,原則上,團體保險這邊是以員工配偶身份加保,團險簽約時有融通,是眷屬配偶可享有日額給付或依正本收據實支實付的彈性選擇權。 但是,因總經理夫人本次實施的軟式輸尿管手術相關醫療費用較高,自己的個人實支實付醫療無法全額賠付,所以,是選擇用O國人壽開立的差額給付證明視同正本收據,於員工眷屬團險這邊,請領實支實付醫療的喔!

總經理夫人的診斷證明書長這樣:

雙側腎結石

於2018年10月25日至台大新竹醫院住院,並於10月26日接受經尿道軟式輸尿鏡取石術,於10月29日出院,並於11月2日回診

總經理夫人提供的差額給付證明長這樣:

O國人壽保險股份有限公司

申請理賠金額:NT91,364
已賠付金額:NT66,192
尚未賠付金額:NT25,172

接下來,就是大家最好奇的理賠金開獎時間~到底,正本收據只有一份,差額給付證明如何派上用場呢???

  1. 團體保險眷屬附約健康保險
    • 病房費理賠金:NT7,500 ( NT1500 * 5天)
    • 住院手術費理賠金:0 (因前一間公司已全額給付)
    • 住院醫療雜項費用理賠金:NT25,172 ( 依據前一間公司開立的差額給付證明以及收據影本細項,未賠付的NT25172都是屬於材料費的範疇且仍在單次住院限額內,故這邊全額理賠)
    • 門診手術手術費理賠金:0 (因無門診手術)
    • 門診手術醫療雜項費用理賠金:0 (因無門診手術)

總經理夫人在團體保險的理賠金為NT32,672,再加上個人險的住院實之實付醫療已賠6萬,這次貴鬆鬆的軟式輸尿鏡住院手術,總費用9萬多元,全額,都由保險公司吸收摟!

米飛辯護士的每日碎碎念:健保局的眼中,同一部位的疾病,治療相關的補助以及住院天數規定,只會有一個「價格」以及「期間」。在醫生眼中,同一部位的疾病,依據病患負擔能力,可以有各種治療方式以及「價格」以及「期間」。在病患眼中,似乎,只能被動式地接收醫生或健保局所提供的資料去「接受」治療。希望由腎結石住院的這篇文章,清楚讓大家知道,如何掌握醫療保險以預見自己未來是否具備「選擇」醫療療程以及合作團隊的條件喔!

喜歡米飛的文章,別害羞,多多按讚👍分享喔!

延伸閱讀:《神秘的腎結石・體外碎石術

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