(重大疾病)【冠狀動脈繞道術】住院手術理賠要點

重大疾病險啟動條件

市場上大致可將重大疾病險區分為兩種,一種是依「重大傷病卡」為給付條件、另一種則是按照重大疾病險種保單條款內容作為啟動給付保險金的條件。

簡單來說,前者只要領到健保署頒發的重大傷病卡、就能一次領取其所投保的重大疾病保額。

而後者則需看險種條款,以富邦人壽終生重大疾病保險為例,條款明定重大疾病的為:

1. 心肌梗塞:因冠狀動脈堵塞致部分心肌壞死,導致典型胸痛+心電圖異常(顯示心肌梗塞)+心肌酶異常增高。

2.冠狀動脈繞道術:為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術,須經心臟內科心導管檢 查,患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。

3.腦中風:因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙 者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後,經腦神經專科醫師認定仍遺留下 列殘障之一者: 1.植物人狀態。2.一肢以上機能完全喪失者。3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者(指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態)4.喪失言語或咀嚼機能者(言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。 咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態)

4.慢性腎衰竭:指二個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者。

5.癌症:係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢 驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤(但不包含:第一期何杰氏金症、慢性淋巴性白血症、原位癌症、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌

6.癱瘓:係指肢體機能永久完全喪失,包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有 三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。所謂機能永久完全喪失係指經六個月以 後其機能仍完全喪失者。 關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上。 上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括股、膝、踝關節。

7.重大器官移植術:接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。

也就是說,病人需符合上述七種條件之一、才能請領重大疾病理賠金。

『認卡型』的保障範圍廣、但保費昂貴;『條款型』雖然範圍較小(但最常遇到的癌症/慢性腎衰竭/腦中風/冠狀動脈繞道術 都囊括在內)且保費較便宜,各位可依自身需求考量斟酌設計規劃。

以下米飛將分享『條款型』重大疾病險及基礎醫療險如何轉嫁冠狀動脈繞道術住院治療的案例。案例中的雄大(化名)雖然投保金額不高,但依然得以靠理賠金全額負擔高額自費醫療費用!

檢視【冠狀動脈繞道】住院手術相關保障

申請【冠狀動脈繞道術】理賠所需資料

※ 若以非健保身份就診,實支實付醫療理賠金依各大公司條款打65折~75折。

非必要,但若收據上無清楚拆列材料費、手術費等…則建議申請【費用明細表】協助判定理賠項目

有些理賠人員會同時要求提供心電圖/心導管檢查術報告作為重大疾病判定,建議出院時可一併申請心電圖報告、以免之後還需再跑一趟喔!

雄大【冠狀動脈繞道住院手術】案例分享

診斷證明書

雄大因冠狀動脈阻塞型心臟病、十二指腸潰瘍及胃炎、高血壓、第二型糖尿病,於2019年6月14至OO醫院住院,於6月18日行冠狀動脈繞道術,並於6月18日~6月21日於加護病房治療觀察,7月5日出院,於7月10日回診開立診斷證明書。

住院期間&回診醫療收據
日期:2019.6.14~2019.7.5
姓名:雄大
就診身份:健保
費用
病房費NT86,760
膳食費NT5,045
藥品費NT1,050
材料費NT14,641
檢查費NT4,672
住院部分負擔NT32,872
總計NT145,040

日期:2019.7.10
姓名:雄大
就診身份:健保
費用
掛號費NT150
診斷書費NT150
基礎部分負擔NT100
藥品部分負擔NT200
總計NT600

雄大的【冠狀動脈繞道術】理賠金解密
住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫A理賠金備註
病房費NT18,000病房費NT86,760+膳食費NT5,045 > NT1,000*住院一般病房18天,故以最高限額給付
加護病房費NT6,000NT1,500*加護病房4天
住院手術費0無自費
住院醫療雜項費用NT53,7852019.6.14~2019.7.5住院期間
藥品費NT1,050 + 材料費NT14,641 + 檢查費NT4,672+住院部分負擔NT32,872

2019.7.10回診
診斷書費NT100 、掛號費NT150、基礎部分負擔NT100 + 藥品部分負擔NT200
理賠金小計NT77,785
本次醫療總花費NT145,640
未賠付金額NT67,855無法理賠項目:超額的單人病房費、第二份診斷證明書

無法被實支實付醫療給付的醫療費用,可申請差額給付證明報稅使用

住院日額終身醫療保險:10單位理賠金備註
病房費NT22,000NT1,000*住院22天
加護病房費NT8,000NT2,000*加護病房4天
出院療養金NT11,000NT500*住院22天
門診津貼NT250NT250*1次
小計NT41,250

終身重大疾病保險(一次給付):10萬理賠金備註
冠狀動脈繞道術NT100,000
小計NT100,000給付後本保障即期終了

理賠金匯總整理

雄大【冠狀動脈繞道術】住院相關險種理賠金
住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫ANT77,785
住院日額終身醫療保險:10單位NT41,250
終身重大疾病保險(一次給付):10萬NT100,000
總計NT219,035

雄大本次因冠狀動脈繞道術住院自費花費共NT145,640,其實手術費用由健保全額給付、醫療雜項費用也由住院實支實付醫療保險全額負擔,真正棘手的是因單人病房18天的高額病房費。

然而因雄大同時規劃住院日額終身醫療險及小額的終身重大疾病險,因此補足了高額病房費的缺口,本次醫療花費總體來看仍然成功轉嫁給保險公司,沒有傷及自己的儲蓄積蓄!

如果能搭時光機 雄大決定這樣做

考量重大疾病的『本質』,一般來說住院期間除了醫療費用還伴隨許多『隱藏成本』。例如:看護費用/保健食品/暫停工作等…

無論『認卡型』還是『條款型』的重大疾病險,米飛一般建議保額至少需規劃大於年薪(例:100萬)較能充分讓重大疾病險在必要時刻張開它的保護罩,讓病人及家人都能在經濟無虞的狀態下安心養病。

線上理賠諮詢

《完全預約制》
Mon – Thur 10:00 ~ 17:00
收費:NT500/次
諮詢時間:30分鐘/次

miffycares.service@gmail.com
我們將以email與你確認預約時間,如果一陣子沒有收到確認信件,務必檢查有沒有掉入自己的『垃圾』『廣告』信箱喔!

如果喜歡【冠狀動脈繞道住院手術】系列文章,歡迎分享理賠know-how給身邊有需求的親友;讓我們一起從分享開始賦能自己!

竹科太太米飛

心臟理賠特輯

觸及真心【心導管檢查術】檢查?手術?醫療理賠彙整

這是生命發布的最後通牒,【心導管檢查術】是前期警告,召喚你進廠保養評估心臟功能以便進行相關治療、亦可追蹤治療效果及外科手術評估。抗壓性有高有低但脆弱是公平的,讓心臟跳動並非你我想的如此理所當然。

文中將分享心導管檢查術住院2天,醫療花費NT2751,投保住院實支實付醫療、終身醫療險和定額型終身手術醫療,總理賠金是醫療支出的6倍。

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心肌梗塞【心導管檢查/安裝支架】住院手術

Ryan一開始是因為突然心肌梗塞倒下,先緊急安裝了支架但因工作調度及自身醫療險限額過低,經過與醫師協商討論後在同一年有接連計畫性地執行安裝其他的心臟支架,總共分成三個階段手術。

面臨未知我們總是措手不及,希望夠過這樣清楚梳理Ryan與家人如何面對這種「錐心之痛」的過程,可以讓遭遇心肌梗塞的陪病者/家人,能在黑暗中看見希望曙光。

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計畫性【心導管/心臟支架】住院手術理賠解密

Ryan因整體狀況屬於高風險類型且與醫師討論自己醫療保險的給付限額限制,醫師願意協助配合將手術再拆成2次住院。第二階段心臟支架住院手術於兩個月後進行、第三階段心臟支架手術再間隔4個月後進行,單次醫療花費均成功控制在保險可完全轉嫁的範圍內。

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