住院實支實付醫療給付【針眼/霰粒腫門診手術】理賠要點

前陣子台灣開始進入秋季。

以新竹地區來說,一點都不讓人期待,因為,最令人討厭的風城季節又來了!

好處是,這批永不止息的狂風(對外地人來說,應該每天都跟活在颱風暴風圈一樣的瘋狂)就是柿餅以及米粉美味的關鍵。

壞處是,風沙大,萬一髒東西吹進眼睛或揉進眼裡,真的超容易感染😫😫😫

記得在10月某天大家都在補班補課時,米飛趁空跑去巨城的Armani專櫃試底妝。

明明那天沒什麼人,但可能米飛當下免疫系統較差(畢竟前幾週才剛做牙齒手術),只是把公開試用的腮紅液擦上臉頰,竟然,馬上,眼睛就開始像長針眼般的開始又腫又痛(事實證明,試用彩妝,果然還是試在手上就好,以免感染),到底米飛有多脆弱啊……

隔天一大早,米飛出門買早餐順便想去眼科看診。

剛停好車,看到一堆人排隊繞了一整個街區,心想:到底為什麼大家都這麼早來買早餐啊….定睛一看,才發現,原來,這些排隊人潮,竟然都是趁眼科診所開門前先來排隊的!!!!!➡️ 看來,虛弱的新竹人還真多呢!

排了好久,終於輪到米飛。

果然,醫生說米飛是眼瞼急性發炎,也就是大家俗稱的「針眼」,點藥水配合充足睡眠就可以了。

一般來說,針眼還有一個只會出現在診斷證明書上的專有名詞,叫做「麥粒腫」。

「麥粒腫」是毛囊或腺體的急性細菌感染發炎,所以眼皮會紅、腫、熱、痛,大部分發生部位在眼瞼緣。值得注意的是,大部份的針眼用藥後,紅腫熱痛的症狀就會逐漸消失,但針眼反覆發作,變成慢性感染,有時可能會殘留一個微凸的肉芽組織,稱為「霰粒腫」。

「霰粒腫」,是慢性炎症引起之腫塊,較不痛,發生部位距離眼瞼緣較遠。霰粒腫所產生之腫塊由眼皮可以摸到,或是將眼皮翻過來時,在眼瞼的結膜上可以看到腫塊。

無論是麥粒腫還是霰粒腫,其實都不好受!

但也不需要太擔心,因為一般來說,即使是很嚴重的麥粒腫或霰粒腫開刀,都不會遇到高額的手術費(所以,其實米飛寫的時候,也覺得這種小病案例,真的沒什麼成就感),但若是有規劃到定額給付的手術醫療險(只看手術部位直接依比率給付理賠金)的朋友,可以好好參考一下這一篇喔!

今天就來跟大家分享一下,這個小小不花錢的霰粒腫手術,到底為什麼還可以佔用一個版面喔!

不厭其煩提醒大家,申請門診手術理賠必備的資料如下:

  • 診斷證明書(正本):載明疾病名稱、手術過程(麻醉、切開)以及門診手術日期
  • 收據(正本):門診手術當天的醫療收據

※若非健保身份就診,實支實付醫療的理賠金會依各大保險公司條款,打65折~75折不等喔!


委託人一:Melody

委託人既有的相關醫療保障內容:

  1. 定期住院醫療保險(實支實付醫療,保障到75歲):計畫C
    • 每日病房費限額:NT2,000
    • 住院手術費限額(超過健保給付的部分):NT45,000 * 手術部位比率
    • 住院醫療費用限額(超過健保給付的部分):NT102,306
    • 門診手術費限額(超過健保給付的部分):NT45,000*手術部位比率
    • 門診手術醫療費用限額(超過健保給付的部分):NT102,306
    • 重大器官移植定額給付(心臟、肺臟、肝臟):NT450,000
    • 重大器官移植定額給付(胰臟、腎臟、異體骨髓移植):NT225,000

Melody的診斷證明書長這樣:

右側上眼瞼霰粒腫

於2018年8月9日至麗明眼科診所進行局部麻醉眼瞼內芽切除手術

2018年8月9日門診手術當天收據NT2,000 : 健保身份就診

  • 掛號費:NT100
  • 部分負擔:NT50
  • 檢查費:NT1,850

接下來就到了大家最期待的理賠金開獎時間~

  1. 定期住院醫療保險(實支實付醫療,保障到75歲):計畫C
    • 每日病房費理賠金:0 (因無住院)
    • 住院手術費理賠金:0 (因無住院)
    • 住院醫療費用理賠金:0 (因無住院)
    • 門診手術費理賠金:0 (因無自費)
    • 門診手術醫療費用理賠金:NT2,000 ( 2018年8月9日掛號費NT100 + 2018年8月9日部分負擔NT50 + 2018年8月9日檢查費NT1,850)
    • 重大器官移植定額給付(心臟、肺臟、肝臟):0(因無進行上述手術)
    • 重大器官移植定額給付(胰臟、腎臟、異體骨髓移植):0(因無進行上述手術)

Melody這次的總理賠金共是NT2,000。其實,一般眼科診所割針眼,掛號費就可以搞定了,但Melody選擇的眼科診所,是大新竹地區高知名度的眼科(還曾經被商業周刊報導推廣呢),所以除了掛號費之外還多了一筆自費費用。

不過,因為Melody的醫療保險計劃別夠高,醫療雜項費用每次門診手術可用的額度有10萬多,當然眼睛不眨一下地接受醫師「專業」的精密手術瞜。


委託人二: 米飛小表妹

委託人既有的相關醫療保障內容:

  1. 定期住院醫療保險(實支實付醫療,保障到75歲::計畫B
    • 每日病房費限額:NT1,500
    • 住院手術費限額(超過健保給付的部分):NT41,250 * 手術部位比率
    • 住院醫療費用限額(超過健保給付的部分):NT84,252
    • 門診手術費限額(超過健保給付的部分):NT41,250*手術部位比率
    • 門診手術醫療費用限額(超過健保給付的部分):NT84,252
    • 重大器官移植定額給付(心臟、肺臟、肝臟):NT412,500
    • 重大器官移植定額給付(胰臟、腎臟、異體骨髓移植):NT206,250
  2. 定額型終身手術醫療保險:6單位
    • 住院/門診手術定額手術金:手術部位比率*6單位
    • 手術療養金:住院/門診手術定額手術金*50%

米飛小表妹的診斷證明書長這樣:

右側上眼瞼霰粒腫

於2019年10月2日至彭眼科行手術治療

2019年10月2日門診手術當天收據NT150:健保身份就診

  • 部分負擔:NT50
  • 掛號費:NT100

接下來,就是大家最期待的理賠金開獎時間:

  1. 定期住院醫療保險(實支實付醫療,保障到75歲):計畫B
    • 每日病房費理賠金:0 (因無住院)
    • 住院手術費理賠金:0 (因無住院)
    • 住院醫療費用理賠金:0 (因無住院)
    • 門診手術費理賠金:0 (因無自費手術費用)
    • 門診手術醫療費用理賠金:NT150 ( 10月2日掛號費NT100+10月2日部分負擔50)
    • 重大器官移植定額給付(心臟、肺臟、肝臟):0 (因無此手術)
    • 重大器官移植定額給付(胰臟、腎臟、異體骨髓移植):0 (因無此手術)
  2. 定額型終身手術醫療保險:6單位
    • 住院/門診手術定額手術金:NT2,250 (一級手術比率金NT375*6單位)
    • 手術療養金:NT1,125 (住院/門診手術定額手術金NT2,250*50% )

米飛小表妹在台灣偉大又重要的健保制度庇佑下,這種小手術其實只有花NT150就把難纏的針眼割掉了,但總理賠金共有NT3,525。

一般人可能覺得因為沒花什麼錢,所以懶得為了這比超小額的掛號費申請個人的醫療保險。但是,如果你跟米飛小表妹一樣,除了實支實付醫療險之外,還有定額型的手術醫療險的話,記得,一定要勤勞點請診所開立診斷證明書喔!

米飛辯護士的每日碎碎念:很多人(特別是醫療體系工作者)都覺得實支實付醫療沒什麼重要的,只想規劃賠率高的保障,例如:手術險、重大疾病險等……的確,若是遇到像針眼手術這種小手術,實支實付醫療根本無法體現它的價值,光芒反而會被定額給付的手術險蓋過去。但是,如果只規劃定額給付的手術險,即使依手術部位放大給付比率,若是小病但採用昂貴先進的微創手術,定額手術險根本無法負擔整體費用。所以,大家還是要記得,住院實支實付是醫療險的基底,若搭配定額手術險則有大幅加乘的作用,不可以忘記根基本末倒置喔!

喜歡米飛的文章,別害羞,記得多多按讚👍👍👍分享喔!

延伸閱讀:《針眼。麥粒腫。蜂窩性組織炎門診手術後住院治療

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