自費住院治療【類風濕性關節炎】可以理賠?

類風濕性關節炎真的距離一般人的生命經驗太遙遠,遑論小屁孩!

一直在2016年左右,台灣社會大眾才慢慢地睜開眼睛「看見」許多特定傷病會衍生出長照的需求,杏林子身為一個浪尖上的人類(畢竟被長照這麼多年,然後又轟轟烈烈地離世)當然也常常被提來做案例分享。甚至連當初各個總統候選人的政見,也都繞著相關議題討論社會政策。但其實,這些無法靠住院一小段時間就復原且不可逆的病灶,其實早就圍繞在我們生活周遭,只是最近大家終於意識到罷了!

大家不覺得奇怪,為什麼雷諾瓦跟杏林子即使已經關節炎嚴重到扭曲變形,想方設法也要繼續畫畫跟寫作嗎?除了熱愛他們自己的工作之外,另外一個很現實的問題:

💰錢💰

其實,類風濕性關節炎前期,並不會嚴重影響到生活作息,在醫療科技發達的現代,更是有很多藥物可以減緩類風濕性關節炎所導致的苦痛(當然,目前還是無藥可根治的),甚至除了患者自己說,一般人是很難看出來的。再加上一般的醫院(因應DRGS的給付規範),幾乎是不會願意讓類風濕性關節炎的患者去住院治療佔床位的!米飛身邊就有一位姊姊,因為英文名字也是Miffy,所以米飛都敬稱她Miffy #1 !

在3年前米飛剛認識她沒多久,Miffy #1 就悠悠地說:

「其實,我前陣子剛被診斷書有類風濕性關節炎……」

米飛聽到整個超震驚,因為,Miffy #1 一整個太冷靜了吧!

整個敘事過程就像自己得流感一般的從容不迫,一副沒什麼大不了的神情!這時,米飛很雞婆地詢問並建議Miffy #1要不要先利用重大傷病卡的身份跟公司請長假好好治療?畢竟Miffy #1 的工作是奇美半導體二四輪的資深領班,若不幸遇到同事調班請假之類的,更是會不定期加班,常常也會生理時鐘亂掉啊!但Miffy #1 責任心過重又閒不下來,所以,竟然決定要繼續上班!


在2018年耶誕節前夕,Miffy #1 打給米飛,噓寒問暖亂聊了30分鐘之後,突然話鋒一轉,Miffy #1說:

「成功大學的醫生說,我的藥(門診施打健保給付的)已經沒有辦法舒緩症狀(類風濕性關節炎)了。安南醫院的醫師有建議,可以試試看新的藥物,但健保沒給付,很貴怎麼辦?」

米飛瞬間腦袋凍結,過了幾分鐘(腦子CPU都在想解決辦法)建議Miffy #1:

「姐~你要不要巧妙地詢問醫師,有沒有辦法讓你住院施打新型的自費藥物呢?只要醫師有辦法認定你的病情需要住院治療,住院期間施打的自費藥物就可以在醫療保險限額內給付。」

Miffy #1 心中燃起一絲希望,立刻跟主治大夫溝通。雖然交涉到最後醫師只能讓Miffy #1用自費身份住院(非健保身份),但有住院就有希望。 其實,一般的醫療保險針對三大狀況是不能理賠的:

  • 日間留院 ➡️ 一般來說,精神相關疾病比較會遇到
  • 急診留觀
  • 自費住院

今天就是要跟大家分享,Miffy #1 自費住院成功申請理賠的心路歷程。首先,再次不厭其煩地提醒大家申請理賠所需要檢附的三聖物:

  • 診斷證明書(正本):載明疾病名稱、治療過程、住院期間、住院前一週門診日期、出院後一週內的門診日期
  • 收據(正本):住院期間、住院前一週門診、出院後一週內門診的收據
  • 完整病歷資料:因為Miffy #1是自費身份住院,原則上是不能申請理賠的,但提供病歷資料可以證明其醫療必要性來爭取理賠。

※ 非健保身份就診,大部分的醫療保險條款理賠金都會打6折~75折不等!


委託人:Miffy #1

委託人既有的相關醫療保障:

  1. 住院醫療定期保險計畫B: 實支實付
    • 每日病房費限額:NT1,500
    • 住院手術費限額(超過健保給付的部分):NT41,250 * 手術部位級別比例
    • 住院醫療雜項費用限額(超過健保給付的部分):NT84,252
    • 門診手術費限額(超過健保給付的部分):NT41,250 * 手術部位級別比例
    • 門診手術醫療雜項費用限額(超過健保給付的部分):NT84,252
  2. 日額型住院終身醫療10單位:
    • 每日住院病房費定額給付:NT1,500
    • 住院前一週/出院後一週(若有手術則遞延至出院後兩週內)門診定額給付:NT250/次
    • 急診保險金:NT250/次
    • 緊急醫療轉送保險金:NT1,000/次

以下是Miffy #1的診斷證明書:

因類風濕性關節炎,於2019年1月17日經門診住院,因病情需求需自費施打Adalimumab(復邁)2支,Bonviva(骨維壯)1支,Dynastat(得術泰)3支,於2019年1月18日出院,共住院2天。

2019/1/17~2019/1/18住院期間收據:自費身份住院

  • 藥費:NT36,085
  • 診察費:NT928
  • 藥事服務費:NT226
  • 放射線診療費:NT1,050
  • 特殊材料費:NT635
  • 病房費:NT1,617
  • 注射技術費:NT94
  • 檢查費:NT701
  • 診斷書費:NT220

另外,Miffy #1也請醫師開立了清楚的病歷紀錄(包含護理紀錄)因為醫師懶惰是用英文寫的,米飛大致上看了一下,醫師就是寫了各種檢查數值去說明Miffy #1的類風濕性關節炎已到了嚴重的狀況,然後本次的治療細節等等,所以,保險公司也就不囉唆,直接受理案件並理賠摟!

接著,就到了大家最~關心的理賠金開獎時間:

  1. 住院醫療定期保險計畫B: 實支實付
    • 病房費理賠金:NT1,909 ( [診察費 NT928 + 病房費 NT1,617] *75 %)
    • 住院手術費理賠金(超過健保給付的部分):無 (因無手術費)
    • 住院醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分):NT29,293 ( ( [藥費NT36,085 + 藥事服務費NT226 + 放射線診療費NT1,050 +特殊材料費NT635 + 注射技術費NT94 + 檢查費NT701 ]*75% ) +診斷書費NT200 ) ※ 診斷書因為開兩張,所以第二張的開立費用NT20無法申請理賠。
    • 門診手術費限額(超過健保給付的部分):無 (因無門診手術)
    • 門診手術醫療雜項費用限額(超過健保給付的部分):無(因無門診手術)
  2. 日額型住院終身醫療10單位:
    • 每日住院病房費定額給付理賠金:NT3,000(NT1,500 *2天)
    • 住院前一週/出院後一週(若有手術則遞延至出院後兩週內)門診定額給付:NT250
    • 急診保險金:無 (因無急診)
    • 緊急醫療轉送保險金:無(因無搭救護車)

Miffy #1這一次自費住院,因為完全沒有申請健保給付,所以自費付了NT41,556。即使因為非健保身份就診,實支實付醫療的理賠金被打了75折,但總理賠金還是有NT34,452! 認真算起來,其實只有花自己的錢7000多塊,而且,實支實付醫療沒有給付的差額,還可以請保險公司開立差額給付證明,明年度報稅可以抵扣掉喔!

米飛辯護士每日碎碎念:Miffy #1其實每一個月都要施打一次上述的自費藥物套餐(Adalimumab(復邁)2支,Bonviva(骨維壯)1支,Dynastat(得術泰)3支)!這樣一年就要花43.2萬左右的藥費了!有人問,為什麼健保無法囊括上面的藥物套餐呢?這個問題很好,但米飛不是健保局局長無法認真負責任回答!米飛只知道醫院是需要獲利的(愛心與善良無法養活醫師與護理團隊)而健保局是長年虧損的單位!如果把最新最好最少副作用的藥物都囊括到健保給付範圍,那台灣的健保應該會得到全世界的掌聲然後立刻倒閉!所以,如果不是可以住院施打靠商業實支實付醫療保險來部分負擔,一般的家庭,誰有辦法每月固定支出約3.6萬的藥費呢?➡️ 畢竟又不是每個人都跟杏林子一樣有這個機運可以靠寫寫文章賺取版稅與稿費呢!

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