門診手術案例分享

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門診手術

醫療理賠詢問度最高

關於

「門診手術」當日醫療費用可以「定期住院醫療險」(俗稱:住院實支實付醫療)於投保險額內申請實支實付。

雖然大部分保險公司只要麻醉/切開/縫合三項符合兩項即為基礎門診手術定義,但仍有保險公司只將認列健保2-2-7條款為門診手術理賠範疇。

實務理賠經驗,台灣前三大保險公司對於未於住院醫療險中明訂門診手術為理賠範圍的險種,大多採取有條件的「融通理賠」;通常牙齒疾病因過於頻繁常見故為不融通項目!

保險豆知識

診斷證明書幾份才夠?
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差額給付證明
理賠申請同步勾選
機智申報所得稅

保險自負額
常見理賠啟動條件
投保前請三思

熱門案例:

《阻生智齒自費膠原蛋白貼片》
醫療花費NT3,300,總理賠金NT14,400

《健康檢查併大腸息肉切除》
醫療花費NT10,920,總理賠金NT10,200

《雙眼白內障植入自費人工水晶體》
醫療花費NT257,394,總理賠金NT241,598

ABOUT眼睛疾病

point#1
近視/遠視雷射手術都不屬於醫療保險理賠範疇

point#2
進行高額自費手術前務必確認門診手術當天可否以健保身份就診

point#3
只要符合健保資格,即使選用較好的自費材料也能用健保身份就診

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ABOUT牙齒疾病

point#1
疾病導致的門診手術,住院實支實付醫療可請領門診手術當天費用。

point#2
手術基本定義:麻醉/切開/縫合 三項需符合兩項,否則視為醫療處置

point#3
目前已知非疾病定義的牙齒治療:蛀牙

point#4
牙齒疾病常見伴隨的高額非手術定義治療:深層洗牙、根管治療

ABOUT牙齒意外

point#1
因外力衝擊導致牙齒龜裂/斷裂的完整治療都可於投保限額內請領

point#2
每次事故一顆牙齒的假牙(包含暫時牙套)除需符合投保限額、相關材料費另有特別規定單一顆牙齒上限

point#3
若遭外力撞擊前牙齒本非健康體(已有蛀牙/牙周相關疾病)則以疾病認定理賠




ABOUT皮膚疾病

point#1
粉瘤/良性皮膚瘤雷射手術切除

point#2
健保身份就診理賠無爭議

point#3
點痣並非醫療必要行為(除非醫師判定皮膚痣病變需切除)

ABOUT臟器疾病

point#1
大腸息肉切除屬於「健保2-2-7條款」中的手術除外項目,因此若投保「手術定義=健保2-2-7手術定義」的醫療險則無法申請理賠。

point#2
腎結石常使用體外碎石術門診進行,雖無麻醉/切開/縫合,但亦屬門診手術理賠範疇

ABOUT軀幹四肢疾病

point#1
疫情期間門診手術前一天的PCR自費檢測可酌情融通理賠

point#2
門診手術當天醫療費用可於限額內申請住院實支實付醫療理賠

關於米飛愛生活

我是米飛, 曾擔任富邦人壽業務主任,2018 年起轉任全職煮婦兼自由作家。在空閒時間,我喜歡撰文分享過去協助顧客理賠申請的打怪經驗!

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