[住院手術|疾病]進擊的巨人【頸椎韌帶鈣化】福兮?禍兮?

意外跌倒後『發現』頸椎鈣化  以疾病認定理賠

67歲的退役軍官K伯伯2014年在自家浴室不慎跌倒嚴重創傷頸椎脊髓,先行頸椎椎弓減壓手術救命後,主治醫師於3個月後又診斷K伯伯跌倒前頸椎韌帶早已因年歲退化導致鈣化,因此需再另行頸椎前位椎體切除、骨融合及內固定器置入手術治療。

由於從病歷資料及理賠申請書中可清楚判定K伯伯頸椎鈣化現象發生在意外事故之前,且外力撞擊本就無法造成頸椎鈣化,因此本次頸椎手術治療理賠會啟動疾病認定相關醫療險種。

米飛保險情報站|為什麼疾病認定有利於這次的醫療理賠申請?

案例中的K伯伯原本因意外跌倒啟動的住院實支實付醫療、日額型住院醫療都有每次住院天數理賠上限,因此本次以疾病認定理賠可再次啟動住院實支實付醫療及日額型住院醫療保險視為不同案件限額受理。

疾病手術住院須檢附的必要文件

倘若有自費高額醫療材料,建議額外向醫院申請蓋有醫院章的醫療費用明細表

K伯伯頸椎鈣化住院手術相關醫療保障內容

保險條款明定兩次住院期間需間隔90天以上,才視為不同次住院。每次住院總理賠金限額NT500,198

每次住院最高理賠180天,兩次住院期間需間隔14天以上則視為不同次住院

頸椎鈣化前位椎體切除手術診斷證明書

K伯伯頸椎鈣化住院手術診斷證明書

頸椎第三四五節後縱韌帶鈣化,於2014年7月9日至台北V軍人醫院住院,於2014年7月15日接受頸椎前位椎體切除、骨融合及內固定器置入手術,於2014年8月16日出院。

K伯伯頸椎鈣化疾病住院手術醫療收據

日期:2014.7.9~2014.8.16
姓名:K伯伯(健保身份就診)
費用
藥費NT1,401
特殊材料費NT250,707
診斷書費NT150
膳食費NT9,950
總計NT262,208

解鎖『進擊的巨人』頸椎鈣化住院手術理賠金

啟動險種1:住院實支實付醫療

住院醫療定期保險(住院實支實付醫療):自負額8000元理賠金備註
每日病房費(普通病房)NT9,950膳食費NT9,950
每日加護病房費0無入住加護病房
住院手術費0無自費手術費用
住院醫療雜項費用NT66,198特殊材料費NT250,707+診斷書費NT150+藥費NT1,401>理賠限額NT66,198 因此以最高限額給付
理賠金小計NT76,148所有醫療費用>自負額條件NT8,000因此可啟動起保險內容
本次醫療總費用NT262,208
未理賠金額NT186,060

延伸閱讀|未全額理賠的醫療費用內藏所得稅減免學問

啟動險種2:日額型終身住院醫療保險

日額型終身住院醫療保險:10單位理賠金備註
每日住院病房費(住院30天以內)NT30,000NT1,000 * 30天
每日住院病房費(住院30天以上)NT28,500NT1,500 * 19天
每日加護病房費0無入住加護病房
出院療養金NT19,500NT500 * 住院共39天
門診津貼0無門診
急診保險金0無經急診
緊急醫療轉送保險金0無搭救護車
理賠金小計NT78,000

啟動險種3:定額型終身手術醫療險

定額型終身手術醫療險:5單位理賠金備註
住院手術保險金NT56,250頸椎前位錐體切除手術等級七 NT11,250*5單位
住院手術療養金NT28,125住院手術保險金 * 50%
門診手術保險金0無門診手術
門診手術療養金0無門診手術
理賠金小計NT84,375

K伯伯頸椎鈣化住院疾病手術總理賠金

K伯伯頸椎鈣化住院手術理賠金彙整理賠金
住院醫療定期保險(住院實支實付醫療):自負額8000元NT76,148
日額型終身住院醫療保險:10單位NT78,000
定額型終身手術醫療險:5單位NT84,375
總理賠金NT238,523
本次醫療總花費NT262,208

K伯伯本次因頸椎鈣化住院共39天,最昂貴的自費醫療材料頸椎人工活動椎間盤要價25萬,藉由住院實支實付醫療險、日額型住院醫療險以及依手術部位定額給付的手術險轉嫁大部分的費用,僅自掏腰包2萬餘元就可植入頸椎夢幻逸品——椎(ㄅㄧˋ)間(ㄓㄣˋ)盤(ㄑㄧˋ)。

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