(沒有植牙)教學醫院牙周病手術記錄#2

規劃『雙保險』申請手術理賠笑呵呵

保障一:期間限定的住院實支實付醫療是醫療保障的心臟

保單上常以「定期住院醫療」的名稱現身,雖說市場上此類保障商品琳瑯滿目各有優缺及理賠限制,但這就是規劃醫療保障的基礎,如果少了它就是一張沒有心跳的保單!關於俗稱為實支實付醫療的保障內容,因為「期間限定」的保障特點導致業界上有到65歲/75歲/80歲等不同年限,米飛歸納以下幾個投保前務必斟酌的理賠注意事項:

1.門診手術是否於保單條款內明定為理賠範圍亦或屬於『開放融通』?
2.因疾病導致的牙齒門診手術是否可理賠?
3.因精神疾病住院(非日間留院)的理賠限制?
4.若投保時聲稱可『雙實支實付醫療』是否有額外沒有載明在條款內的理賠但書?
5.若『非以健保身份就診』時,其理賠限制為何?理賠金打折亦或直接拒賠?


台灣國家發展委員會估計2025年即將邁入超高齡化社會,保險商品也不斷修正調整費率結構推出真正的終身實支實付醫療險,新生兒有福了,但成年人投保付出成本驚人米飛建議可用理財工具達成75歲以後的醫療費用支出準備。

保障二:終身手術醫療險就像吃了無敵星星一樣可以勇敢往前衝

顧名思義就是只要有進行手術麻醉、切開、縫合三項符合兩項都可以依據診斷證明書申請理賠,不需要看醫療收據或是發生原因(當然若是自殘或其他違法行為當然無法請領),而是依照手術部位以及投保額度直接做理賠金換算。

關於終身手術醫療險,米飛訪問過幾個資深執業超過30年的超級業務,他們表示過去曾經出現過附約型便宜又高保障的終身手術險,但公司(某外商)賣半年後發現理賠率過高以及未來門診手術趨勢攀升,因此立刻下架。目前市面上大多會以主契約的形式與終身住院醫療結合,投保CP值大幅下降,約莫中產階級家庭才有能力負擔。

Q:如果有終身手術醫療險為什麼還要投保住院實支實付醫療險?
米飛:現在醫療醫材自費市場蓬勃發展,以牙周病手術為例依據條款分類手術等級僅為「二」,換算單位理賠金基數為NT750乘以投保單位數,但一般而言基礎牙周翻瓣手術醫療費用大約NT10,000起跳,即使投保最高單位數20單位,單靠終身手術險很難全額負擔手術治療費用。
再者,終身手術醫療險投保成本偏高,也不宜全額偏食投保,因此米飛主張一定要先規劃基礎住院實支實付醫療險,若有餘力再搭配服用『無敵星星』終身手術醫療險編織保障防護網喔!

延伸閱讀:牙周翻瓣手術(沒有植牙)實支實付理賠案例大解密

生物科技公司執行長C先生牙周病門診手術相關的醫療保障內容

C先生牙周翻瓣門診手術診斷證明書

患者因牙周組織破壞經確認後為牙周病,於2018年10月31日至2019年3月1日至新竹馬偕醫院行牙周病治療。療程包括:口腔衛教、放射線治療、牙根整平、及牙周手術。手術包括:於2019年2月15日進行右下後區牙周翻瓣清創合併同種異體骨移植術。療程包括:皮瓣翻開、牙周清創、牙根整平及傷口縫合。於2019年3月1日拆線。

C先生門診手術當天收據(健保身份就診)

日期:2019.2.15
姓名:上櫃公司CEO C先生
費用
掛號費NT150
藥品費NT120
牙科治療費NT8,000
材料費NT3,400
基礎部分負擔NT50
總計NT15,120

C先生門診手術當天費用明細表

牙科治療費金額
齒槽骨重建手術(骨移植)NT5,000
PERIODONTAL CHARTINGNT2,000
PLAQUE CONTROLNT400
CO-PACK 四分之一NT600
費用小記NT8,000
材料費金額
Ora Graft 0.25cc ( Ground Corfical Bone)NT3,400
費用小記NT3,400

C先生回診拆線開立診斷書收據(健保身份就診)

日期:2019.3.1
姓名:上櫃公司CEO C先生
費用
掛號費NT150
診斷證明書費NT200
基礎部分負擔NT50
總計NT350

上櫃公司CEO C先生理賠大解密

住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫A理賠金備註
每日病房費理賠金0無住院
住院手術費理賠金0無住院
住院醫療雜項費用理賠金0無住院
門診手術費理賠金NT5,0002月15日:齒槽骨重建手術費NT5,000
門診手術醫療雜項費用理賠金NT10,3202月15日:掛號費NT150 、藥品費NT120 、材料費NT3,400 、基礎部分負擔NT50 、PERIODONTAL CHARTINGNT2,000 、PLAQUE CONTROL NT400 、2/15 CO-PACK 四分之一NT600
3月1日:診斷證明書費NT200
理賠金NT15,320
無法賠付金額NT1503月1日回診掛號費、藥費以及基礎部分負擔因非門診手術當天所以不能理
本次總醫療花費NT15,470
定額型終身手術保險:5單位理賠金備註
住院/門診手術醫療保險NT3,750牙周翻瓣手術(等級二)單位醫療金NT750 x 5單位
療養保險理賠金NT1,875NT3,750 x 50%
理賠金NT5,625

C先生牙周翻瓣門診手術理賠金彙整理賠金
住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫ANT15,320
定額型終身手術保險:5單位NT5,625
總理賠金NT20,945
本次醫療總花費NT15,470

謝謝你耐心讀完牙周病門診手術理賠申請指南❤️ 如果覺得受益良多、想幫助更多無助的人,請你在文章下方幫米飛拍拍手,也歡迎轉貼給身邊需要的朋友家人!

牙周病門診手術傳送門

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