【甲狀腺良性腫瘤】住院手術理賠彙整

有保(險)就有保庇?

重申一萬次,保險(無論是壽險、意外險、醫療險、長照險、重大疾病險)是用來轉嫁風險的工具之一,規劃重複性過高的保障其實過度浪費資源/錢,有些人主張:「我是台灣人,有健保我驕傲。如果哪天因為生病住院,國家會照顧我,我用健保給付的治療方式就好,不需要用(自費)太好的,了不起就是針對病房費去準備就好!」

沒有對或錯。的確,台灣的健保真的很好,醫療品質也是世界水準之上。但是,如果你打算同意上述主張,米飛想邀請你靜下心來並誠實回答下列三個問題:

  1. 工作了這麼多年,辛苦的你終於下定決心要淘汰舊手機,這時你會選擇時髦的iPhone還是便宜的紅米手機?
  2. 同樣是掃地機器人,你想購買iRobot還是小米機器人?
  3. 在水果攤選購,你會購買香甜又多汁的西瓜還是有熟成腐味的西瓜?

如果你重視品牌價值與售後服務,你會選擇價格昂貴的iPhone而不是紅米手機。

如果你重視功能耐久與續航力,你會選擇價格昂貴的iRobot而不是小米機器人。

如果你選擇香甜多汁的西瓜,恭喜你,你跟大部分的人腦部認知一樣並非異類。

無論是手機、掃地機器人還是水果,其實每一天我們都在為自己的生活風格做刻畫與選擇。如果你是重視價值而非價格的人,請你繼續看下去米飛的醫療保險價值主張故事!


相信有風險控管意識的人,應該都知道要定期檢視自己的全方位保障是否可承擔目前人生階段可能會面臨的風險,這個「檢視」,俗稱保單健檢。一般來說,如果你登高一呼「誰可以幫我保單健檢?」保險業務員們會像鯊魚聞到血一樣追殺「免費」幫你進行保單健檢。

保單健檢真的是兩面刃,因為隔行如隔山,身為顧客要如何判斷保單健檢分析是否透過數據「說真話」其實常困難,畢竟,同樣一套數據與資料,不同的角度出發可以有不同的解釋與分析。此外,要說服風險控管方向錯誤的人進而溝通觀念,更是困難,因為大部分的人都會懷疑溝通的起心動念,或是覺得「現階段沒有必要」,導致錯失加強的機會。

2018年年初,米飛曾經訓練一位初來乍到的新人壽險業務員J。在擬定銷售策略時,米飛考量J是一個很溫暖很無害又熱心的人,也不喜歡主動出擊「拉客」,因此將手邊一些客戶名單交給J做客戶拜訪,請J觀察客戶的家庭狀況責任以及全盤保單內容(包含同業的)再與客戶討論說明並提案建議。在這段訓練期間,有位台商Y先生接受了業務J的邀請進行了1小時的全家人保單體檢。

J仔細整理分析後,針對保障缺口-住院實支實付醫療提醒Y先生應該要在既有的主契約下,添加一個繳費保障到75歲的住院實支實付醫療附約,以防大額自費的門診手術或是住院手術費/醫療材料雜項費用。但當時Y先生端詳了業務J,覺得一個剛碩士畢業的「小孩」懂什麼?因此祭出拖延戰術,客氣地表示「之後有需要再考慮,試算表可以先email過來看看」,就這樣斷了聯繫。


一年後的農曆春節前夕,業務J收到Y先生的微信訊息推播:「J你好,我這次喉部這邊有個硬塊……醫生說應該是甲狀腺出了些問題,下週會回診看報告並討論治療方式。但我想確認一下我可以賠多少……」

大家是否覺得納悶,不是下週才要討論治療方式,為什麼直接問可以賠多少?

米飛只能說,這就是人性!大家都不問「我的保障有什麼?」而是劈頭直接問「能賠多少?」

畢竟要業務J回答「可以賠多少」這個問題的回答需根據:

  1. Y先生有什麼醫療保障
  2. Y先生選擇哪種治療方式,自費?健保全額給付?
  3. Y先生選擇哪種病房,全健保4人房?需補差額2人房?需補更高差額單人房?需補高級飯店價格差額的總統套房?

因此,我們來檢視一下台商Y先生既有的相關醫療保障內容吧:

  1. 日額型終身住院醫療:15單位
    • 住院醫療保險金(住院1~30天):NT1,500 *住院天數
    • 住院醫療保險金(住院第31天起):NT2,250 * 住院天數
    • 加護病房保險金(最高給付180天):NT3,000*住院天數
    • 出院醫療保險金(最高給付90天): NT750 *住院天數
    • 住院前後門診保險金(住院前一週~出院後一週內):NT375/ 日
      ※住院期間若有手術,則延至出院後二週內門診均可請領
    • 急診保險金:NT375 / 次
    • 緊急醫療轉送保險金:NT1,500 /次

-END-

沒錯,就這樣沒有了!Y先生在台灣除了健保就只有上面這個醫療保障。所以,似乎完全不需要在乎Y先生到底選擇哪種手術方式或是病房等級,因為,無論是哪種治療方式(微創或傳統手術),住院一天賠的金額都是一樣的!在Y先生拒絕擁抱住院實支實付醫療保險的同時,他也同時選擇要自己承擔近乎所有的醫療花費了(無論當下他是否有認知到這點與否)。

就像一開始所提及的,台灣的醫療品質很好,意思是像甲狀腺良性腫瘤這種常見的簡單疾病,即使醫師收你住院進行手術,也不可能讓你待太久佔用醫療資源,開刀完隔天就請你出院,術後傷口照顧請回家自己處理,前後住院最多3天,想靠終身住院醫療保險「賺皮肉錢」的人真的太低估醫療的未來性了!

疾病住院手術所需檢附給保險公司的資料如下:

  • 診斷證明書(正本):載明住院原因、治療過程、手術名稱、住院期間、住院前一週~出院後兩週內的門診日期。

※Y先生因無住院實支實付醫療,故僅需附上診斷證明書;若是有住院實支實付醫療的朋友,一定要提供完整的醫療收據請領喔!

台商Y先生的診斷證明書長這樣:

右側甲狀腺良性腫瘤

於2019年3月8日至台大新竹分院住院,於3月9日進行手術治療,右側甲狀腺全切除及峽部切除,於3月10日出院;分別於3月3日、3月17日門診治療。

🐰米飛之音🐰:因Y先生並無任何實支實付醫療,故無提供相關收據,僅口述醫師建議可自費2萬元選擇微創手術加上住院3天醫療花費以及一般雙人病房費等支出,本次住院手術米飛估算約自費NT26,000~NT30,000)

接下來,是Y先生的理賠金開獎時間~

  1. 日額型終身住院醫療:15單位
    • 住院醫療保險金(住院1~30天):NT4,500 (NT1,500 *3天)
    • 住院醫療保險金(住院第31天起):0 (並無連續住院超過30天)
    • 加護病房保險金(最高給付180天):0 (並無住加護病房)
    • 出院醫療保險金(最高給付90天): NT2,250 (NT750 *3天)
    • 住院前後門診保險金(住院前一週~出院後一週內):NT750(NT375*2次)
      ※住院期間若有手術,則延至出院後二週內門診均可請領
    • 急診保險金:0 (因無經急診)
    • 緊急醫療轉送保險金:0 (因無搭乘救護車)

理賠金總額共NT7,500,Y先生大部分的醫療費用都自行吸收,醫療保險並沒有發揮作用轉嫁風險,因為Y先生並沒有接受業務J建議,蒐集三把醫療防護寶劍。

疾病醫療保險三把劍

第一把劍:住院實支實付醫療險

這是守護生命最重要的一道防護罩,住院實支實付醫療險的學名通常叫做「定期住院醫療」,意思是繳費與保障都是有期限的,時間到或是沒繳費就沒效了。一般來說均可自動續保到75歲或80歲(最近業界相繼推出終身型住院實支實付醫療,但費用驚人),保障範圍包山包海但也有很多常見的陷阱。大家在投保時一定要針對下列幾個項目於白紙黑字的條款上確認:

  • 門診手術是否理賠:有些條款上沒有記載有可能會「融通」理賠,但既然是融通就有可能有一天停止,最好選擇白紙黑字明文寫清楚的以免有爭議。例如:某財神爺保險公司已停售標榜「超大醫療雜費限額」的住院實支實付醫療,條款給付項目中並沒有提到「門診手術」雖然實務上大部分的門診手術開放融通理賠,但卻針對牙周病門診手術歸類為除外不理賠的(因為理賠率頻繁過高)。
  • 疾病造成的牙齒門診手術限制:有些保險公司條款上針對此項是除外不理賠的
  • 精神疾病住院理賠限制
  • 非健保身份就診的理賠限制:大多理賠金會打6折~75折不等,有些保險公司甚至會拒絕理賠
  • 收據要提供正本收據還是副本收據(只要是跟醫院再次申請蓋上「視同正本」的都叫做副本收據)
  • 兩次住院須間隔的天數:會影響手術費與醫療雜項費用限額計算

第二把劍:住院日額型醫療險

這是在住院實支實付醫療下,讓生命過的更璀璨的加分防護,可直接想像為病房等級的選擇權,補貼病房升級的自費差額,因此,規劃邏輯可以用所在地區單人病房所需補的差額做為評判標準。一般來說建議住院實支實付醫療病房費+日額型住院醫療病房費至少NT4,500 /日 比較妥善。另外,跟住院實支實付醫療一樣,日額型住院醫療也有一些小陷阱需要注意:

  • 精神疾病住院理賠限制
  • 急診留觀超過6小時是否視同住院
  • 兩次住院須間隔的天數:會影響手術費與醫療雜項費用限額計算

第三把劍:定額型手術險

無論是先進的達文西手術還是傳統手術,這是一個依照開刀部位以及投保單位數進行理賠的超級阿莎力險種。實務理賠範圍又廣又深,有買的人都讚不絕口,唯一的缺點就是費用很高,而且只會愈來愈貴!畢竟保險費率是靠「發生機率」做計算的,除非電影《極樂世界 Elysium》裡的醫療機台問世(可以直接躺上去掃描非侵入式移除體內有害物質),不然外科手術治療應該還是現代主流,若能力許可一定要規劃具有依手術部位定額給付的醫療規劃。

如果時光倒流,Y先生當下聽從業務J的建議至少湊齊兩隻寶劍(住院實支實付醫療&日額型住院醫療額度增加),也不會覺得醫療保險這麼「難用」了!

神奇的米飛碎碎念:「千金難買早知道」是老生常談了,大家要知道保險是給身體與心智健康的人購買轉嫁風險使用的工具,如果你可以預知未來,當然保險就沒有存在的必要。在能力範圍許可的狀態下,提撥適當比例的資金保護自己的價值(生產力),讓自己具備有生病選擇權的權利!

延伸閱讀:《良性皮膚瘤門診手術切除

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