[門診治療|意外]跌倒骨折理賠注意事項

意外跟明天

大概所有說明意外險的業務員或是內部訓練講師,都會跟你說:「意外跟明天,不知道哪一個先到」。所以,除了健保之外,你還需要規劃意外醫療保險。

然而,你是否也跟米飛一樣,對於意外的定義感到撲朔迷離呢?

翻閱字典,意外,是指料想之外的事情。

但,(假設)罹患癌症也是個人料想以外的事情啊!這樣難道也是意外嗎?(別再嘴砲)

在意外醫療險的條款以及金管會定義的「意外」有以下必要條件:

  1. 經外力撞擊
  2. 非因疾病導致
  3. 外來突發的

看起來很簡單,但為什麼還是很多人搞不清楚呢?

那是因為,變數實在太多了!

例如:一個有糖尿病的人車禍擦傷手臂,但傷口惡化變成蜂窩性組織炎,請問,這樣符合意外險理賠範疇嗎?

答案是:不一定!首先,要看這個糖尿病患者是罹病前還是罹病後投保的(若是後者而且投保時沒有誠實告知體況,很有可能整張保單都無效且不會退費)。再來,要由醫生開立的診斷書、病歷資料去確認,是傷口本身太大導致蜂窩性組織炎,還是因為糖尿病患者本身即使小傷口也很容易變成蜂窩性組織炎。

所以嘍,如果你沒有通靈或是精準預測未來的能力,最好在身體健康時,就先規劃醫療保險轉嫁適量風險! 這樣也不用擔心意外跟明天誰先到只要不是末日就好

看得見以及看不見的骨折治療成本

許多人在討論意外受傷治療時,都專注於討論醫療費用的成本。

然而,如果是意外受傷導致骨折,需要考量的風險,還有無法立即看見的隱藏成本。而且,這些隱藏成本,都不是醫療費用,所以是無法單就住院醫療險或是意外實支實付醫療做轉嫁的。

舉例來說,為了早日康復,自己/家人會在療養期間特別注重營養,也許選用品質好的食材、滴雞精、保健食品等…。再者,若因嚴重骨折,導致暫時失能無法工作或上學,會立刻面臨自己/家人工作收入中斷(雖然大公司會有事親假,但到底有沒有辦法請假也是個問題)。而上述隨意舉的例子,都是意外受傷後導致的「額外」開銷。

也因此,很多人會問你,有沒有規劃俗稱的「骨折險」或是「意外失能險」。

🐰米飛之音🐰:這裡所提及的意外失能險,跟現行當紅炸子雞的失能長照險有程度上的差異!一般的意外失能險啟動條件較低,大部分只要醫師於診斷書上載明「宜休養30天以上」、請假證明並經專訪人員判定暫時性失能,就可以啟動,依照實際居家療養期間給付,作為薪資收入中斷的補貼。詳細請點我

「骨折險」大解密

在認識「骨折險」之前,你需要知道的是因為意外受傷可能的治療方式:

  • 門診治療:擦藥、打破傷風、上石膏固定、復健等…
  • 門診手術:「麻醉」、「切開」、「縫合」三項中符合兩項
  • 住院治療:就是單純住院沒做手術(通常意外受傷嚴重到住院不太可能單純住院…)
  • 住院手術:住院並開刀做手術治療➡️ 應該沒什麼好困惑的

若你沒有嚴重到需要住院或是實施門診手術,只是嚴重挫傷骨折,在不浪費醫療資源的原則上,都會採取門診治療。

因此,如果只有規劃意外醫療的人,都會覺得意外險沒什麼用,「只」賠我花出去的錢,才幾百元而已,有什麼好稀罕的!但是,如果除了意外實支實付醫療,同時規劃了「骨折險」,即使沒有動手術,也一樣可以把骨折期間的隱形費用轉嫁給保險公司喔!

一起來看看「骨折險」的祕密吧~


委託人:威威,當時滿13歲。

委託人既有的相關醫療保障:

  1. 日額型意外傷害住院醫療保險(傳說的骨折險):15單位
    • 傷害住院日額(最高給付90天):NT1,500
    • 加護病房住院日額(最高給付90天):NT1,500
    • 門診手術醫療保險金(每次事故定額給付一次):NT1,500
    • 骨折醫療保險金:完全骨折住院/未住院依照「骨折別日數表」計算NT763* (骨折別所定天數-住院天數)
      ※不完全骨折:完全骨折醫療保險金*50%。骨骼龜裂:完全骨折醫療保險金*25%。
  2. 意外傷害醫療保險(意外傷害實支實付醫療):一般型
    • 意外傷害醫療(每次事故限額):NT30,000

貼心提醒,向保險公司申請理賠所需檢附的資料如下:

  • 診斷證明書(正本):載明治療日期、治療過程以及受傷部位
  • 收據(正本):每次門診/急診的醫療收據
  • X光片(光碟片或列印完整影像檔):醫院提供正式的X光片

※意外險實支實付醫療是個有趣的變形蟲,各家保險公司條款但書很多,有些要求一定要用健保身份就診,否則理賠金打折(跟住院實支實付醫療一樣);有些則是規定「若用健保身份就診」理賠金上限自動放大1.35倍;有些則標榜「若非健保身份就診」理賠金上限維持原保額。大家在投保時,可以特別留意「健保身份就診」條款上明文限制,以免理賠時因就診身份導致理賠爭議。

※有些早期個人險意外醫療/員工團險意外醫療/產險的意外醫療,於條款中載明「可接受副本收據理賠」(或是沒有於條款中載明「需用正本收據理賠」),就可以向醫院申請副本收據並蓋醫院的戳章,向保險公司申請理賠;正本收據則可申報所得稅!


威威的診斷證明書長這樣:

右側姆指指頭閉鎖性骨折

因上述原因於2017年10月21日17:10至台北慈濟醫院急診經醫師診察後予以會診骨科後,建議藥物治療及石膏固定,於18:30出院。於2017年10月23日、2017年11月6日門診治療。

🐰米飛之音🐰:因骨折治療通常都會是一段時間的療程,為了不要浪費錢重複開立診斷書(理賠不會重複給付),最好等最後一次回診,再請醫師一口氣開立完整療程的診斷證明書才是聰明人的選擇喔!另外,如果有去其他的醫療院所做回診/復健,也要另外跟該醫療院所申請診斷證明書!最後,物理治療所以及國術館,都不是醫療機構,所以不可以申請醫療保險理賠喔!

威威急診當天慈濟醫院10月21日 收據NT520 : 健保身份就診

日期:2017/10/21
姓名:威威
健保點數自費費用
掛號費NT220
X光費432
醫師診察費727
部分負擔NT300
藥事服務費55
藥品2
治療費803
材料費186
總費用NT520
原始正本收據

威威購買護具,10月21日美德耐有限公司統一發票NT450:

買受人:威威統一發票(二聯式)中華民國106年10月21日
品名吊腕帶NT450
總計NT450
醫療廠商開立的護具二聯式發票,三大重點:姓名、品項費用、發票章

威威至慈濟醫院回診10月23日 收據NT340 : 健保身份就診

日期:2017/10/23
姓名:威威
健保點數自費費用
掛號費NT100
X光費360
醫師診察費304
部分負擔NT240
總費用NT340
原始正本收據

威威再次購買護具,10月23日美耐德有限公司統一發票NT540:

買受人:威威統一發票(二聯式)中華民國106年10月23日
品名拇指固定版NT540
總計NT540
醫療廠商開立的護具二聯式發票,三大重點:姓名、品項費用、發票章

威威至慈濟醫院回診11月6日 收據NT640 : 健保身份就診

日期:2017/11/6
姓名:威威
健保點數自費費用
掛號費NT100
X光費NT200
醫師診察費304
部分負擔NT240
診斷證明書NT100
總費用NT640
原始正本收據

威威本次醫療相關花費共是NT2,490。

🐰米飛之音🐰:眼尖的朋友們,應該有發現為什麼裡面夾雜了兩筆「非醫療收據」-美耐德有限公司的統一發票?一般來說,醫療保險理賠只能受理醫療院所開立的醫療收據。但因為現行制度下,很多護具都是醫師叫病患另外跟醫療廠商直接購買,所以,保險公司也能融通接受。但因為需要證明確實是該被保險人所使用的相關醫療護具,所以,要請藥局/廠商開立二聯式發票,載明姓名、品項費用、日期並蓋統一發票章!另外提醒,如果是「繃帶」、「紗布」這類的,屬於醫療耗材,並不是護具,所以,就算是「醫生叫你去藥局買」,但因本來就不是醫療理賠的範疇,所以也無法理賠喔!

接下來,就是大家最期待的理賠金開獎時間~

  1. 日額型意外傷害住院醫療保險(傳說的骨折險):15單位
    • 傷害住院理賠金:0 (因無住院)
    • 加護病房住院理賠金:0 (因無住院)
    • 門診手術醫療理賠金:0 (因無門診手術)
    • 不完全骨折醫療保險金:NT5,341 [ NT763* 14天 (拇指骨折別所定天數14天-住院天數0=14天*50% ]
  2. 意外傷害醫療保險(意外傷害實支實付醫療):一般型
    • 意外傷害醫療理賠金:NT2,490

威威的總理賠金共為:

NT7,831

因為有「骨折險」的緣故,所以,威威除了自己花的醫療費全額回收,還補貼了照顧骨頭康復的一些額外花費,例如:鈣片、鐵劑、鱸魚等…食物補品以及營養品。

神奇的米飛表示:威威這次在學校不小心跌倒姆指骨折,因為還有另外同時投保學生平安保險以及爸爸的員工眷屬團體保險,都可使用副本收據理賠。所以,正本收據提供給個人意外醫療險並同時提供兩份副本收據給學生平安保險以及員工眷屬團體保險,剛好在目前金管會2019年起規定「每一人實支實付醫療最多僅可投保三份」的投保上限喔!

喜歡米飛的文章,別害羞多多按👍分享喔!

延伸閱讀:《An Unexpected Journey意外的骨折旅程》、《意外飛起來啦!!!

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