手肘扭挫傷注射PRP門診治療理賠注意

[認識PRP]

英文名稱:Platelet Rich Plasma (縮寫,PRP)。

中文名稱:富含高濃度血小板血漿。

簡單來說,PRP是一種「天然的」人造藥物。抽自己血漿,然後醫生運用高科技處理,促進組織再生和減少炎症的天然生長因子並刺激細胞生長和膠原蛋白的生成。目前運用範圍大多為醫美、關節疼痛/退化性關節炎、扭挫傷等…。

優點是注射時間短、舒緩疼痛有感;缺點是,很貴而且健保大多沒有給付。

由於,實在是太多人,披頭就狂問米飛:「打PRP可以賠嗎?」搞得米飛心中白眼翻過無數次,但深呼吸過後,都會「按圖索驥」幫諮詢者爬梳並釐清自己是否可以申請理賠。

首先,你需要知道的是,PRP注射治療(無論去大醫院還是骨科診所)都是門診治療,既無法住院也不是門診手術(沒有麻醉/切開/縫合);所以住院醫療保險(俗稱:住院實支實付醫療)或是手術險,根本無法啟動。➡️ 如此一來,因「疾病」導致的PRP注射治療,除非你有辦法讓自己用健保身份就診住院打PRP,不然,是完全不符合醫療保險啟動的基準的。

簡單來說,如果是因為意外事故造成的PRP注射門診治療

又,

有規劃意外傷害實支實付醫療,那麼,的確可以選擇昂貴的PRP注射門診治療並且在所規劃的保險額度內可以轉嫁費用由保險公司負擔喔!

那麼,要如何判定究竟是意外導致的治療,還是疾病導致的治療呢?米飛幫大家整理了簡單邏輯圖:

意外傷害認定流程圖

舉三個簡單的例子來說:

(ㄧ)如果是因為打籃球扭傷膝蓋,醫師建議用PRP注射治療,若經調查傷者的膝蓋並非因老化或長期使用(例如:專業運動員)導致此次運動扭傷,則可用意外認定。

(二)若因個體本身罹患糖尿病,結果不小心跌倒有挫傷,但傷口延伸為蜂窩性組織炎。相關的治療,經調查後若為糖尿病併發引起傷口蜂窩性組織炎,則以疾病認定。

(三)如果是因關節退化,醫師建議用PRP注射治療,當然是以疾病認定,除非住院注射,不然是無法申請住院醫療理賠的。


接下來,一起來看看實務中如何成功以意外認定治療並把昂貴的PRP費用成功轉嫁給保險公司吧!

不厭其煩提醒大家,申請意外受傷治療理賠所需檢附給保險公司的資料如下:

  • 診斷證明書(正本):載明受傷部位、治療方式、每一次門診回診日期
  • 收據(正本):每一次門診的收據
  • 意外事故發生原委簡述:於理賠申請書上,簡述遭受外力撞擊的原因,例如:車禍、跌到、搬運東西撞到等……

委託人:中小企業老闆C先生

委託人既有的相關醫療保障:

  1. 財神爺團體保險意外傷害醫療險:
    • 意外身故:100萬
    • 意外傷害實支實付醫療(每次事故限額):3萬 (若以健保身份就診,額度放大1.35倍)
  2. 財神爺產險個人型商品十全大補:計畫C
    • 意外身故:300萬
    • 電梯特定意外事故增額給付:300萬
    • 地震特定意外事故增額給付:300萬
    • 搭乘大眾交通工具運輸增額給付:1500萬
    • 颱風洪水土石流意外事故增額給付:300萬
    • 海外傷害增額給付:200萬
    • 特定燒燙傷給付:300萬
    • 意外傷害完全失能增額給付:300萬
    • 家庭成員意外責任保險:30萬
    • 意外傷害緊急救護費用(每次事故):NT2,500
    • 門診手術定額給付金(每次事故):NT2,000
    • 骨折未住院津貼(每次事故最高):NT60,000 * 骨折別換算比例天數
    • 意外傷害實支實付選擇型(每次事故限額):10萬
    • 意外傷害日額給付選擇型:NT2,000

※早期投保的意外傷害實支實付醫療或是員工本人的團體保險意外傷害實支實付醫療,可能有融通可用副本收據理賠,可以先打電話跟保險公司客服人員問清楚喔!

※若以健保身份就診,有些有競爭力的保險公司(無論是團險還是個人險),條款中會自動擴大原始傷害實支實付醫療每次事故的理賠限額1.35倍喔!


C老闆是因為農曆年期間搬東西不小心撞到手肘,一開始不以為意,後來疼到受不了,才在太太的好說歹說堅持下,乖乖去中國醫藥大學看骨科並且開始了從2月到10月的賴皮懶惰復健人生。

C老闆的診斷證明書長這樣:

右手肘扭挫傷

於民國108年2月26日、民國108年7月18日、民國108年7月24日、民國108年8月29日、民國108年9月4日、民國108年10月31日共門診復健治療六次。其中,於民國108年7月24日以及民國108年9月4日接受富含血小板血漿門診注射治療。

民國108年7月24日門診收據NT18,180:健保身份就診

  • 掛號費:NT100
  • 基礎部分負擔:NT80
  • 特殊材料費:NT18,000

民國108年9月4日門診收據NT18,180:健保身份就診

  • 掛號費:NT100
  • 基礎部分負擔:NT80
  • 特殊材料費:NT18,000

民國108年10月31日門診收據NT280 : 健保身份就診

  • 掛號費:NT100
  • 基礎部分負擔:NT80
  • 診斷書費:NT100

🐰米飛之音🐰:其實C老闆因不慎遺失民國108年2月26日、民國108年7月18日、民國108年8月29日門診的掛號收據,又因為金額小(每次才NT180)懶得跟醫院申請副本收據,所以僅針對有提供收據的門診費用在限額內做實支實付給付喔!➡️ 其實C老闆所投保的個人傷害醫療保險或是公司團險的傷害醫療保險,條款中都有批註融通可以用副本收據理賠的喔!

接下來,就是大家最期待的理賠金開獎時間~

  1. 團體保險意外傷害醫療險:
    • 意外身故理賠金:0 (因無發生)
    • 意外傷害實支實付醫療理賠金:NT36,640 (108年7月24日門診收據NT18,180 + 108年9月4日門診收據NT18,180 + 108年10月31日門診收據NT280 ) ※因C先生以健保身份就診,額度放大1.35倍,限額為NT40,500,所以足額理賠
  2. 產險個人型商品十全大補:計畫C
    • 意外身故理賠金:0(因無發生)
    • 電梯特定意外事故增額給付理賠金:0 (因無發生)
    • 地震特定意外事故增額給付理賠金:0(因無發生)
    • 搭乘大眾交通工具運輸增額給付理賠金:0(因無發生)
    • 颱風洪水土石流意外事故增額給付理賠金:0(因無發生)
    • 海外傷害增額給付理賠金:0(因無發生)
    • 特定燒燙傷給付理賠金:0(因無發生)
    • 意外傷害完全失能增額給付理賠金:0(因無發生)
    • 家庭成員意外責任保險理賠金:0(因無發生)
    • 傷害緊急救護費用(每次事故)理賠金:0 (因無搭救護車)
    • 門診手術定額給付金(每次事故)理賠金:0 (因無手術)
    • 骨折未住院津貼(每次事故最高)理賠金:0 (因無骨折)
    • 意外傷害實支實付選擇型理賠金:NT36,640 (民國108年7月24日門診收據NT18,180 + 108年9月4日門診收據NT18,180 + 108年10月31日門診收據NT280 ) 意外傷害日額給付選擇型理賠金:0 ( 因無住院且選擇實支實付)

C老闆這次從剛受傷後門診治療的費用(包含神秘消失無法理賠的收據)共是NT37,180,但總理賠金共為:

NT 73,280

米飛辯護士的每日碎碎念:一般人規劃傷害實支實付醫療,基底都以每次事件3萬元作為規劃。若遇到一般小事件(例如:割傷、扭到、骨折等…)其實很夠用了。但如果將新穎的醫療技術也納入考量,這些新的醫療技術以及醫療選擇只會愈來愈多,也愈來愈貴,加上,受傷並不一定會住院或是執行手術(這樣就不能啟動萬能的住院實支實付醫療以及定額型手術險)。所以,如果要當具有「選擇權」的患者,記得可以跟C老闆一樣,規劃雙份傷害實支實付醫療(要可以副本收據理賠的),同時擴大實支實付醫療的每次意外事故可使用的限額而且,一次花費賠兩份喔!➡️ 兩份限額5萬可以副本收據理賠的傷害實支實付醫療比買一份限額10萬的傷害醫療險,還要划算啊!總共可用額度一樣,但若出事,可以拿回自己付出的錢還多一倍當療養金。

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