【針眼/麥粒腫門診手術】後引發蜂窩性組織炎住院治療理賠申請

上一篇在針眼。霰粒腫裡面,有討論到簡單門診手術就處理ok的門診手術。

不過,有些人,體質就是如此特別。小小的傷口,遇到免疫系統下降期,不小心就演變成蜂窩性組織炎了!

今天就來跟大家分享一下,針眼門診手術到住院治療的理賠案例喔!

不厭其煩提醒大家,申請門診手術及住院手術理賠必備的資料如下:

  • 診斷證明書(正本):載明疾病名稱、手術過程(麻醉、切開)以及門診手術日期、住院期間、住院前一週~出院後一週內門診日期
  • 收據(正本):門診手術當天、住院前一週~出院後一週內的醫療收據

※若非健保身份就診,實支實付醫療的理賠金會依各大保險公司條款,打65折~75折不等喔!


委託人:Joanna

Joanna是米飛認識數一數二的超級無敵女強人。

她是兩個小孩的媽。

她是警官太太。

她是幼兒園園長。

她是家中唯一獨生女。有個失智的爸爸、還有精神狀況的媽媽。

面對生活,Joanna從來不低頭。

也許因為原生家庭與生俱來的挑戰,Joanna在很年輕的時候,就幫自己規劃非常完善的醫療保障。因為,她很清楚地知道,她不能夠倒下。因此,醫療前段的準備以至後段的長期照顧風險轉嫁,Joanna都幫自己準備好了!

委託人既有相關醫療保障內容如下:

  1. 終身健康醫療保險:10單位
    • 每日住院病房費:NT1,000 * 住院天數
    • 出院後療養金:NT500 *住院天數
    • 住院手術費用保險金:當年度住院醫療保險金日額之20倍 X 「條款附表二手術 項目給付比率表之給付百分率,最高不得超過「 當年度住院醫療保險金日額」之100倍
    • 住院手術看護金:NT5,000/次
    • 門診手術費用保險金:NT2,000/次
    • 重大疾病保險金(一次給付):NT120,000
  2. 住院醫療定期保險(實支實付醫療,保障到75歲):計畫D
    • 每日病房費限額:NT2,500
    • 住院手術費限額(超過健保給付的部分):NT48,750 * 手術部位比率
    • 住院醫療費用限額(超過健保給付的部分):NT102,306
    • 門診手術費限額(超過健保給付的部分):NT48,750*手術部位比率
    • 門診手術醫療費用限額(超過健保給付的部分):NT102,306
    • 重大器官移植定額給付(心臟、肺臟、肝臟):NT487,500
    • 重大器官移植定額給付(胰臟、腎臟、異體骨髓移植):NT243,750
  3. 健康醫療定額給付保險(保障到75歲):5單位
    • 每日住院病房費:NT1,000 * 住院天數
    • 出院療養金:NT250 *住院天數
    • 長期住院補償金:NT250*住院天數
  4. 日額型終身醫療健康保險:10單位
    • 每日住院病房費:NT1000*住院天數
    • 加護病房住院病房費:NT2,000*住院天數
    • 出院療養金:NT500 * 住院天數
    • 住院前後門診金(住院前一週~出院後兩週內):NT250 * 門診次數
    • 急診保險金:NT250
    • 緊急轉送費用:NT1,000

Joanna的診斷書長這樣:

左眼麥粒腫併蜂窩性組織炎

於2013年9月12日至林口長庚門診行局部麻醉左眼麥粒腫切開引流手術,於2013年9月13日經急診留觀後住院治療,於2013年9月20日出院,於2013年9月26日回診。

2013年9月12日門診手術當天收據NT230 :健保身份就診

  • 掛號費:NT150
  • 基本部分負擔:NT80

2013年9月13日~2013年9月20日住院期間收據 NT21,865:健保身份就診

  • 急診費:NT750
  • 基礎部分負擔:NT1,065
  • 病房費:NT20,000
  • 處置費:NT50

2013年9月26日回診收據NT380 : 健保身份就診

  • 診斷書費:NT150
  • 掛號費:NT150
  • 基礎部分負擔:NT80

接下來就是大家最期待的理賠金開獎時間~

  1. 終身健康醫療保險:10單位
    • 每日住院病房費理賠金:NT8,000 (NT1,000 * 8天)
    • 出院後療養理賠金:NT4,000 (NT500 *8天)
    • 住院手術費用理賠金:0 (因無住院手術)
    • 住院手術看護理賠金:0 (因無住院手術)
    • 門診手術費用理賠金:NT2,000
    • 重大疾病理賠金(一次給付):0 (因非重大疾病)
  2. 住院醫療定期保險(實支實付醫療,保障到75歲):計畫D
    • 病房費理賠金:NT20,000 (2013/9/13~2013/9/20病房費NT20,000剛好等於每日限額NT2,500*8天,故剛好給付全額)
    • 住院手術費理賠金:0 (因無住院手術)
    • 住院醫療費用理賠金:NT2,245 ( 2013/9/13~2013/9/20急診費NT750 + 2013/9/13~2013/9/20基礎部分負擔NT1065 +2013/9/13~2013/9/20處置費NT50 +2013/9/26掛號費NT150 +2013/9/26基礎部分負擔NT80 + 2013/9/26診斷書費NT150)
    • 門診手術費理賠金:0 (因無自費)
    • 門診手術醫療費用理賠金:NT230 (2013/9/12門診手術掛號費NT150 + 2013/9/12門診手術部分負擔NT80)
    • 重大器官移植定額給付(心臟、肺臟、肝臟):0 (因無實施此手術)
    • 重大器官移植定額給付(胰臟、腎臟、異體骨髓移植):0 (因無實施此手術)
  3. 健康醫療定額給付保險(保障到75歲):5單位
    • 每日住院病房費理賠金:NT8,000 (NT1,000 * 8天)
    • 出院療養理賠金:NT2,000(NT250 *8天)
    • 長期住院補償理賠金:0 (因未達長期住院定義)
  4. 日額型終身醫療健康保險:10單位
    • 每日住院病房費理賠金:NT8,000 (NT1000*8天)
    • 加護病房住院病房理賠金:0 (因無住加護病房)
    • 出院療養金:NT4,000(NT500 * 8天)
    • 住院前後門診金(住院前一週~出院後一週內):NT500(NT250 * 2次)
    • 急診保險金:NT250
    • 緊急轉送費用理賠金:0 (因無搭救護車)

Johanna雖然本次治療過程比較坎坷一點(原本只是門診手術就可以搞定的針眼,因為傷口感染變成蜂窩性組織炎住院8天),總共花了NT22,475。總理賠金共為:

NT59,225

米飛辯護士的每日碎碎念:在健保局為了不要破產而實施的節流政策「DRGS」影響下,健保身份住院的天數會因為疾病不同,而有一套基準。因此,住院要超過5天以上,是個不太容易發生的事情。也因為這樣,有些流派的醫療規劃,會建議住院日額不用規劃過高。但無論如何,米飛建議病房費日額至少還是要做到一天大於NT4000(單人病房費差額)比較好喔!畢竟,若真的用到的時候,不要因為病房費差額而委屈自己別無選擇只能住健保房喔!像Joanna這樣因傷口感染嚴重到蜂窩性組織炎(高不確定性風險),醫生反而不敢輕易讓病人出院➡️ 畢竟,若鬧出人命,醫療疏失賠不完喔!在醫院待8天以上,當然,還是單人病房最棒。對被照顧者來說,降低感染風險;對提供照顧陪伴的家人來說,也可以好好的休息喔!

喜歡米飛的文章,別害羞,記得多多按讚👍👍👍分享喔!

延伸閱讀:《針眼。霰粒腫。眼睛門診手術

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