上一篇在針眼。霰粒腫裡面，有討論到簡單門診手術就處理ok的門診手術。

不過，有些人，體質就是如此特別。小小的傷口，遇到免疫系統下降期，不小心就演變成蜂窩性組織炎了！

今天就來跟大家分享一下，針眼門診手術到住院治療的理賠案例喔！

不厭其煩提醒大家，申請門診手術及住院手術理賠必備的資料如下：

• 診斷證明書（正本）：載明疾病名稱、手術過程（麻醉、切開）以及門診手術日期、住院期間、住院前一週～出院後一週內門診日期
• 收據（正本）：門診手術當天、住院前一週～出院後一週內的醫療收據

※若非健保身份就診，實支實付醫療的理賠金會依各大保險公司條款，打65折～75折不等喔！

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委託人：Joanna

Joanna是米飛認識數一數二的超級無敵女強人。

她是兩個小孩的媽。

她是警官太太。

她是幼兒園園長。

她是家中唯一獨生女。有個失智的爸爸、還有精神狀況的媽媽。

面對生活，Joanna從來不低頭。

也許因為原生家庭與生俱來的挑戰，Joanna在很年輕的時候，就幫自己規劃非常完善的醫療保障。因為，她很清楚地知道，她不能夠倒下。因此，醫療前段的準備以至後段的長期照顧風險轉嫁，Joanna都幫自己準備好了！

委託人既有相關醫療保障內容如下：

1. 終身健康醫療保險：10單位
   • 每日住院病房費：NT1,000 * 住院天數
   • 出院後療養金：NT500 *住院天數
   • 住院手術費用保險金：當年度住院醫療保險金日額之20倍 Ｘ 「條款附表二手術 項目給付比率表之給付百分率，最高不得超過「 當年度住院醫療保險金日額」之100倍
   • 住院手術看護金：NT5,000/次
   • 門診手術費用保險金：NT2,000/次
   • 重大疾病保險金（一次給付）：NT120,000
2. 住院醫療定期保險（實支實付醫療，保障到75歲）：計畫D
   • 每日病房費限額：NT2,500
   • 住院手術費限額（超過健保給付的部分）：NT48,750 * 手術部位比率
   • 住院醫療費用限額（超過健保給付的部分）：NT102,306
   • 門診手術費限額（超過健保給付的部分）：NT48,750*手術部位比率
   • 門診手術醫療費用限額（超過健保給付的部分）：NT102,306
   • 重大器官移植定額給付（心臟、肺臟、肝臟）：NT487,500
   • 重大器官移植定額給付（胰臟、腎臟、異體骨髓移植）：NT243,750
3. 健康醫療定額給付保險（保障到75歲）：5單位
   • 每日住院病房費：NT1,000 * 住院天數
   • 出院療養金：NT250 *住院天數
   • 長期住院補償金：NT250*住院天數
4. 日額型終身醫療健康保險：10單位
   • 每日住院病房費：NT1000*住院天數
   • 加護病房住院病房費：NT2,000*住院天數
   • 出院療養金：NT500 * 住院天數
   • 住院前後門診金（住院前一週～出院後兩週內）：NT250 * 門診次數
   • 急診保險金：NT250
   • 緊急轉送費用：NT1,000

Joanna的診斷書長這樣：

左眼麥粒腫併蜂窩性組織炎

於2013年9月12日至林口長庚門診行局部麻醉左眼麥粒腫切開引流手術，於2013年9月13日經急診留觀後住院治療，於2013年9月20日出院，於2013年9月26日回診。

2013年9月12日門診手術當天收據NT230 ：健保身份就診

• 掛號費：NT150
• 基本部分負擔：NT80

2013年9月13日～2013年9月20日住院期間收據 NT21,865：健保身份就診

• 急診費：NT750
• 基礎部分負擔：NT1,065
• 病房費：NT20,000
• 處置費：NT50

2013年9月26日回診收據NT380 : 健保身份就診

• 診斷書費：NT150
• 掛號費：NT150
• 基礎部分負擔：NT80

接下來就是大家最期待的理賠金開獎時間～

1. 終身健康醫療保險：10單位
   • 每日住院病房費理賠金：NT8,000 (NT1,000 * 8天）
   • 出院後療養理賠金：NT4,000 (NT500 *8天)
   • 住院手術費用理賠金：0 (因無住院手術）
   • 住院手術看護理賠金：0 （因無住院手術）
   • 門診手術費用理賠金：NT2,000
   • 重大疾病理賠金（一次給付）：0 （因非重大疾病）
2. 住院醫療定期保險（實支實付醫療，保障到75歲）：計畫D
   • 病房費理賠金：NT20,000 (2013/9/13~2013/9/20病房費NT20,000剛好等於每日限額NT2,500＊8天，故剛好給付全額）
   • 住院手術費理賠金：0 （因無住院手術）
   • 住院醫療費用理賠金：NT2,245 ( 2013/9/13~2013/9/20急診費NT750 + 2013/9/13~2013/9/20基礎部分負擔NT1065 +2013/9/13~2013/9/20處置費NT50 ＋2013/9/26掛號費NT150 +2013/9/26基礎部分負擔NT80 + 2013/9/26診斷書費NT150）
   • 門診手術費理賠金：0 (因無自費）
   • 門診手術醫療費用理賠金：NT230 (2013/9/12門診手術掛號費NT150 + 2013/9/12門診手術部分負擔NT80)
   • 重大器官移植定額給付（心臟、肺臟、肝臟）：0 (因無實施此手術）
   • 重大器官移植定額給付（胰臟、腎臟、異體骨髓移植）：0 (因無實施此手術）
3. 健康醫療定額給付保險（保障到75歲）：5單位
   • 每日住院病房費理賠金：NT8,000 (NT1,000 * 8天)
   • 出院療養理賠金：NT2,000(NT250 *8天)
   • 長期住院補償理賠金：0 (因未達長期住院定義）
4. 日額型終身醫療健康保險：10單位
   • 每日住院病房費理賠金：NT8,000 (NT1000*8天）
   • 加護病房住院病房理賠金：0 (因無住加護病房）
   • 出院療養金：NT4,000（NT500 * 8天）
   • 住院前後門診金（住院前一週～出院後一週內）：NT500（NT250 * 2次）
   • 急診保險金：NT250
   • 緊急轉送費用理賠金：0 （因無搭救護車）

Johanna雖然本次治療過程比較坎坷一點（原本只是門診手術就可以搞定的針眼，因為傷口感染變成蜂窩性組織炎住院8天），總共花了NT22,475。總理賠金共為:

NT59,225

米飛辯護士的每日碎碎念：在健保局為了不要破產而實施的節流政策「DRGS」影響下，健保身份住院的天數會因為疾病不同，而有一套基準。因此，住院要超過5天以上，是個不太容易發生的事情。也因為這樣，有些流派的醫療規劃，會建議住院日額不用規劃過高。但無論如何，米飛建議病房費日額至少還是要做到一天大於NT4000(單人病房費差額）比較好喔！畢竟，若真的用到的時候，不要因為病房費差額而委屈自己別無選擇只能住健保房喔！像Joanna這樣因傷口感染嚴重到蜂窩性組織炎（高不確定性風險），醫生反而不敢輕易讓病人出院➡️ 畢竟，若鬧出人命，醫療疏失賠不完喔！在醫院待8天以上，當然，還是單人病房最棒。對被照顧者來說，降低感染風險；對提供照顧陪伴的家人來說，也可以好好的休息喔！

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