(健康檢查時)大腸息肉切除理賠注意事項

員工免費體檢大地遊戲,為什麼要自費加做大腸鏡?

其實米飛所接觸到的公司團體,幾乎都是體檢項目以及頻率都是優於以上規定的;甚至有些更注重員工福利的公司行號,還會另外跟合作的體檢醫院洽談自費加做項目,最常的就是大腸鏡檢查了!

到底為什麼大家,尤其是科技半導體業(aka爆肝專家),如此注重大腸鏡檢查呢?

這一切,都是恐怖的大腸癌害的啊!雖然截至現在(西元2019年)醫學研究仍然無法確切地找到癌症病變的原因,都只能以果反推原因,找出大腸癌病患的共同點:

  • 家族性基因遺傳
  • 體重超重:BMI大於等於24
  • 缺乏運動:每週運動小於3次或每次運動小於30分鐘
  • 飲食偏好:愛吃紅肉、加工食品、油炸燒烤類
  • 嗜好:有抽菸、喝酒的習慣
  • 工時過長:每週工作時間遠遠超過40個小時
  • 年齡增長:大腸癌好發於50歲以上的族群

不過,因為大腸癌的早期病灶(也就是息肉增生)比較明顯,可以靠定期大腸鏡檢查或是糞便潛血檢查做監測控管。當然,也不是有大腸息肉就代表百分百會中大獎!常見的大腸息肉可分為下面三種:

  1. 腺瘤性息肉:腺瘤的外觀因有微血管而呈現鮮紅色,可分為絨毛型、管狀型、混合型三大類。絨毛型最惡性也比較容易病變癌化,而混合型中絨毛腺瘤的比例越高,發生癌化的機會越大。 簡單翻成白話文,如果不是管狀型的腺瘤性息肉,醫師會在健康檢查當下就想辦法幫你處理!
  2. 增生性息肉:是最常見的息肉類型,大小不超過0.5公分,常發現在直腸或乙狀結腸。增生性息肉是良性的,患者也幾乎沒有症狀。
    但很多時候,醫師在健康檢查當下看到,還是會問你要不要直接處理掉!
  3. 發炎性息肉:由於大腸發炎潰傷或細菌感染,導致大腸黏膜長出新組織,息肉的出現常與潰瘍性結腸炎、克隆氏症等疾病有關。
    發炎性息肉雖不會演變成癌症,但因外觀不易與腺瘤作區分,所以醫師還是會幫你處理化驗

延伸閱讀:住院手術|內痔外痔,坐不得站不住錐心刺骨的痛

你就當練功,幫我回這個客戶吧!

保險公司:「醫療保險條款明文規定,『健康檢查費用』是除外不理賠的!」
新手保戶:「但在做健康檢查的時候,醫生都先叫我簽好手術同意書,如果檢查當下發現息肉就要直接手術啦!」
保險公司:「如果有做手術,那就可以賠!」

所以,到底可以賠哪些項目呢?

醫療保險是無法理賠健康檢查費用的。但,倘若自費大腸鏡健康檢查當下發現大腸息肉,當天大腸息肉切除手術的醫療費用是可以請領實支實付醫療保險定額手術險的喔!

申請醫療理賠,三個不能錯過的關鍵重點

重點一:醫療院所開立的診斷證明書

醫療診所、醫院才開的出來!船醫、國術館、物理治療所等均非「醫療院所」!

重點二:醫療收據一定要有「收據」的字樣

正本收據 = 一開始開立的那張,只要是「加開」的收據即使蓋「視同正本」那都屬於副本收據的範疇。

首先,一個十分常見的消費者錯誤,常常有人拿「收費明細」假冒「醫療收據」想申請理賠!醫療收據每一次就診只會有一份正本,收費明細只是補充說明該次治療的各種醫療費用,並不是正式的收據!

再者,有些天真的消費者自行斷章取義保險條款,認為「只要是門診手術當天的費用都是理賠範疇」所以連在醫院用餐、買耗材(紗布、ok蹦、生理食鹽水)等發票或二聯式抬頭收據都拿來請領保險,這是不對的!因為,醫療保險認可的收據,是由醫療院所所開立的醫療收據,醫院內部的藥局(例如:杏一)、美食街等…只要不是批價櫃臺給你的收據,都不是醫院開立的喔!

重點三:健保身份就診是醫療正當性的象徵

Q1: 如何從收據判讀是否為健保身份就診?
米飛:「有些醫療收據會直接登打就診身份別『健保身份』、『身心障礙』、『重大疾病』、『非健保身份』,也可看收據項目中是否有健保給付點數以及掛號費,這些都是作為健保身份就診的判斷依據」

Q2:如果不是健保身份就診,可以申請理賠嗎?
米飛:一般而言針對實支實付醫療,理賠金會依各大保險公司條款打65折~75折不等,但x雄人壽還有o灣人壽,這兩家在台灣非常有規模保險公司,某些實支實付醫療保險條款直接針對「非健保就診的門診手術」白紙黑字寫明為「理賠除外(就是不能申請理賠)」

所以建議投保前務必細看條款,很多人都會被「迷惑」投保很多間不同保險公司的住院實支實付醫療,但是,投保時保險公司不會主動跟你說理賠條件(或是模糊帶過說可以「融通」理賠)!直到真的遇到醫療需求了,才發現根本無法賠,氣毛子(気持ち)鐵定不會好喔!

其實,只要不是白紙黑字條款裡聲明的理賠條件,都不應該因心存僥倖,畢竟,誰知道會「融通」多久呢!何苦花那麼多錢投保相同的保障?還不如集中火力在條件好的保險公司,規劃等級較高的住院實支實付醫療比較實在喔!

Q3:但健康檢查當下是沒有掛號的,要如何使用健保身份進行門診手術?
米飛:建議簽自費大腸鏡檢查及手術同意書時,直接詢問護理人員是否可以健保身份就診最為實際;若因健檢當下各種不可抗力因素無法用健保身份就診但又不想因非健保身份門診手術理賠金被打折,也可以選擇不要檢查當下直接切除,可要求自行另外安排門診手術日期,這樣即可用健保身份就診手術,缺點就是你還需要再做一次麻醉!

VIP尊榮醫療費用!用最陽春的實支實付醫療買單

心之俳句

明明從年輕到中年都維持著健康規律的生活習慣,
有專業教練訓練體能、
三餐都用當地鮮食材由佣人少鹽少油地烹煮調理、
體重體態也都維持超完美。

但,歲月催人老
令人煩躁的大腸息肉還是會找上門來!

好險年輕的時候有咬著牙,
再苦也要生出錢,
規劃了最最最陽春版本的實支實付醫療,
不然現在還要自己花錢治療,好不划算啊!
-K小姐

K小姐的疾病醫療保障內容

K小姐大腸息肉切除診斷證明書

於2018年9月26日至日康診所行大腸鏡檢查,於2018年10月17日行大腸鏡併內視鏡息肉切除手術,病理結果為Tubular adenoma,於2018年10月25日回診開立診斷書。

K小姐門診手術當天收據NT10,520(健保身份)

日期:2018/10/17
姓名:K小姐
就診身份:健保身份
費用
掛號費NT150
基本部分負擔NT50
其他NT520
自費無痛鎮定麻醉DORMICUM SMGNT8,800
CLO TESTNT300
拋棄式內視鏡NT700
總計NT10,520
*自費無痛鎮定麻醉DORMICUM SMG因制式規格無此項目,故為醫師手寫項目與金額,再用印醫師章/診所章作為正式聲明

K小姐回診開立診斷書當天收據NT400(健保身份)

日期:2018/10/25
姓名:K小姐
就診身份:健保身份
費用
掛號費NT150
基本部分負擔NT50
診斷證明書NT200
總計NT400
一般來說門診手術醫療險只理賠手術當天的費用以及診斷書開立的費用,因此若因診所習慣導致診斷書於回診時才開立,醫療理賠會針對第一份「診斷證明書」的開立費用做賠付!

K小姐大腸息肉門診手術理賠大解密

住院醫療定期保險(實支實付醫療):計畫A理賠金備註
每日病房費理賠金0因無住院
住院手術費理賠金(超過健保給付部分)0因無住院
住院醫療雜項理賠金(超過健保給付部分)0因無住院
門診手術費理賠金(超過健保給付部分)NT8,80010/17自費無痛鎮定麻醉NT8,800
門診手術醫療雜項費用理賠金(超過健保給付部分)NT1,40010/17:掛號費NT150 、基礎部分負擔NT50 、CLO TES檢查費 NT300 、拋棄式內視鏡NT700
10/25: 診斷書費NT200
總理賠金NT10,200
本次醫療總花費NT10,92010/17耗材費、10/25回診掛號費無法請領理賠

有錢人最討厭花錢付醫藥費了!

門診手術的療程K小姐都是選用最好無痛副作用低的麻醉藥物,除了因為自己負擔得起之外,主要是因為,年輕時投保最最最陽春的住院實支實付醫療保險可以囊括大部分的費用啊!

真正的有錢人非常珍惜身邊的每一毛錢,倒不是因為鐵公雞很摳,而是,有錢人的思維是:錢要拿去賺取更大獲利的啊!

你是不是「大小心」?保這麼多怎麼賠這麼「少」?

JJ是台灣矽谷高級洗腎醫療中心資深護理人員,雖然工作辛苦,但醫療中心非常注重員工福利,給予資深員工免費的精密健康檢查。

又到了例行員工體檢的時間,但這次JJ照大腸鏡跟胃鏡的當下發現有增生性息肉,不管三七二十一先割了再說!

JJ的疾病醫療保障內容

JJ大腸息肉切除診斷證明書

病患於2019/3/13接受大腸鏡檢查並發現大腸息肉,經大腸鏡息肉切片手術切除,病理報告為hyperlastic polyp(增生性息肉),並於同日接受胃鏡,發現多顆胃息肉,經胃鏡切片手術切除,病理報告為fundic gland polyp(胃底腺息肉),宜定期胃鏡追蹤。

JJ門診手術當天掛號收據NT250(健保身份)

日期:2019/03/13
姓名:JJ
就診身份:健保身份就診
費用
掛號費NT200
基礎部分負擔NT50
總計NT250

JJ門診手術當天收據NT2600(自費)

日期:2019/03/13
姓名:JJ
就診身份:自費
費用
病理切片瓶NT1,500
胃拋棄式切(醫療材料)NT900
診斷證明書NT200
總計NT2,600

JJ大腸息肉門診手術理賠大解密

住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫D理賠金備註
每日病房費理賠金0因無住院
住院手術費理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
住院醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)0因無住院
門診手術費理賠金(超過健保給付的部分)0因無自費手術相關費用
門診手術醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)NT2,850
總理賠金NT2,850
本次醫療總花費NT2,850

雖然全額給付,乍看之下堂堂「住院實支實付醫療計畫D」的理賠總額竟然遠低於陽春版的「住院實支實付醫療計畫A」,但因為JJ擁有診所員工減免及優惠,自掏腰包的費用僅NT2,850,實支實付醫療當然無法「超額」給付囉!

(當然,倘若JJ有額外投保定額型手術醫療險,就可以憑藉手術部位領取手術保險金)

為什麼門診手術當天有兩張收據?

不知道眼尖細心的大家有沒有發現,JJ門診手術當天的收據共有兩張,一張是自費的項目、另一張則是擁有健保身份點數的掛號費收據!

這是因為一般來說比較好的醫療材料或是藥物都是健保沒有給付的,但只要病患自己要求然後診所/醫院(有良心)願意讓病患掛號用健保身份就診,就證明有其醫療正當性,保險公司也就不會理賠金打折處理瞜!

醫療體系員工福利 vs. 商業醫療保險

話說,米飛整理了JJ的醫療收據後,終於稍微可以理解為什麼絕大多數的醫護人員(不管是醫生還是護理師)都不太買醫療險了!

原來,醫護人員都覺得「基礎的小病」只要他們在職的一天,醫院都會照料得好好的,幾乎不會花到自己的錢,所以,大部分的醫護人員都不會買醫療險。舉例來說,JJ這次最高額的健康檢查費NT17,680沒有被米飛列在上面的收據,畢竟是在自家醫療健檢中心做的,那一筆萬把元的檢查費用完全由醫院買單減免不用錢喔!

然而,JJ因為先生醫療保險觀念十分完善且強勢,所以「被迫」規劃了頂級的實支實付醫療險。雖然投保時半推半就,但在剛賠完牙周病門診手術後,又再度腸胃息肉斷捨離,JJ在投保快20年時,終於藉由理賠了解當初先生強勢堅持的苦衷啊!

延伸閱讀:門診手術|牙周翻瓣手術,賠還是不賠?

米飛之音🐰:只要你不是富三代,員工福利是員工福利,但該規劃的醫療保障還是要有啊!

米飛辯護士的每日碎碎念:其實實支實付醫療真的是一個默默陪伴在大家背邊的守護神,平常根本不會感受到有多重要,但只要一個簡單的基礎型實支實付醫療,從住院手術到門診手術都囊括在內,是醫療防護的根基啊!
對了,要跟大家說明,醫療保單的條款都有明文記載「非治療目的之健康檢查費用」是無法申請理賠的。但是,健康檢查後若發生門診手術,門診手術的相關費用是可以請領的喔!K小姐診斷書上所說的Tubular adenoma其實就是管狀腺瘤性息肉。以腺瘤性息肉來說,是比較沒有惡化危機的;而J女郎的hyperlastic polyp(增生性息肉)以及fundic gland polyp(胃底腺息肉)都是無害型的息肉等級,但就像一開始說的,醫生照腸胃看到那些東西都會覺得息肉還是切除永絕後患比較好!

謝謝你耐心讀完門診手術理賠申請指南❤️ 如果覺得受益良多、想幫助更多無助的人,請你在文章下方幫米飛拍拍手,也歡迎轉貼給身邊需要的朋友家人!

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