(2014.3月前投保)急診留觀超過6小時可申請醫療險理賠

誰說了算?認識保險世界秩序警察「金融管理委員會」

金管會(全名:金融監督管理委員會),是台灣金融保險界的秩序制定者,任何權益遇到金管會決策修正,無論多麼富可敵國的財團保險公司,只要金管會聖旨詔諭道:「OOXX不可以」,各大保險公司也只能像回音一樣說「不可以OOXX,吾等叩謝皇恩萬稅萬稅萬萬稅」然後跪恩轉頭向消費者(保戶)說明/道歉,接著繼續跪著尋找其他藍海市場。

因此每當報章雜誌刊登金管會的最新動態時,總會伴隨「雞生蛋,蛋生雞」的停賣銷售亂象,已經無法釐清究竟是金管會帶風向?還是保險公司策略行銷部門反應速度快?抑或是業務員行動力爆棚?導致各種謠言透過LINE即時轉播,消費者反而無從判定究竟該如何應變停賣「瘋」潮。

回歸風險控管初心,為什麼要規劃醫療保險?

你曾經思考過為什麼你需要醫療保險嗎?
在資訊大爆炸的現代台灣社會,我們的教育養成卻鮮少針對「大人社會」生活中的必備技能做準備,關於風險控管以及投資理財的基本判斷能力,從國小到高等教育可說是採取放任政策。

初來乍到的社會新鮮人,除了需快速適應職場面臨人生混亂期,完全沒有意識到無知伴隨的潛在風險,可能導致陷入任人宰割的困境,購買一堆「很難用」的保險規劃商品,更容易因為過往糟糕的購買服務體驗進入偏激的惡性循環認為所有的保險都是沒用的!

避免一場病壓垮一家人

在家庭責任最重的時期,為自己以及重要家人規劃醫療保險是將風險轉嫁避免一場病壓垮家庭未來的必要「保護費」。首先,如何定義「重要家人」?簡單來說,就是「他/她出事你必須付出金錢/勞力照顧的人」都應被視為重要家人。

多元的現代家庭樣貌,米飛傾向以上述定義所謂「重要家人」,無論隔代教養、同性婚姻、同居都是同一條船上的人,家庭成員們應該要有風險轉嫁的共識。

台灣政府也意識到健保制度無法追上醫療體制自費市場價格,因此於個人綜合所得稅中也明定每人商業保險保費扣除額為NT24,000,用這樣的方式變相鼓勵民眾為法律上撫養的家庭成員投保保險。

避免額外的支出

醫療保險擁有五花八門的外貌,只要跟健康給付扯上邊都算是醫療保險的範疇,但如果劈頭就說「這個醫療險有8%的獲利,每個月只要xxxx,你就當存錢儲蓄」(大部分是銀行通路電話行銷),當然這類儲蓄型的醫療險仍有小眾市場,但若你想規劃「轉嫁住院期間/門診手術」醫療費用的醫療保險,上述那些附含獲利特質的商品就不是你的上上選,畢竟,規劃醫療保險的起心動念是為了避免額外的支出,並非為了賺錢獲利或增值。

保險當然可以作為理財投資工具的一種類型,但米飛主張區分清楚,純醫療風險規劃一份、理財規劃一份,才可彈性執行或修正風險轉嫁計畫!

終身醫療迷思

根據國家發展委員會,2025年台灣將進入超高齡社會,65歲以上的高齡者將佔總台灣人口20%;截至今年(2020年8月)85歲以上的老年人口竟已佔10.3%。在這樣百歲世代,人生競賽很長更需做好短、中、長期規劃並依照各人生階段調整,保有彈性,是百歲年代競賽的資本。

從高齡化到超高齡化的銀髮海嘯浪潮,「終身」醫療看似為正確的醫療保險選擇?然而卻非常少人細細檢視終身醫療的保障內容導致繳交高額保費但無法請領保險理賠。

Pros(好處)cons(壞處)
保障一輩子只理賠住院日額(沒有住院就無法請領)
手術費依手術部位定額給付,無法實支實付
醫療材料費(雜項費用)無法給付
門診手術無法給付or另有給付限制
終身醫療主契約常見利益比較表

考量終身醫療的理賠限制、現行醫學發達門診手術為主流治療方式且自費醫療材料愈來愈貴,除了終身醫療外,米飛建議應搭配條款中明文包含門診手術給付項目的「住院定期醫療保險」又稱住院實支實付醫療險。

各商業保險公司的住院實支實付醫療最高可續保年期也因應社會變遷有以下變化:

  • 最高續保至65歲

  • 最高續保至75歲

  • 可新增附約延長續保至80歲

  • 目前最高可續保至99歲(終身)

強化一段時間的醫療風險踏實轉嫁

這是住院實支實付醫療最棒的保險特質與功能,也是規劃重要家人醫療保險的根基!

延伸閱讀:《健康檢查的副產品,大腸息肉切切切》《牙周病翻瓣手術,賠還是不賠?(沒有植牙)》

時光倒流,請回答2014

時光倒流,在2014年3月以前,各大保險公司有一個不說破沒有白紙黑字約定的理賠共同淺規則:

急診留觀後沒辦理住院手續,但若留觀時間超過6小時則視同「住院一日」可申請住院醫療理賠。

各大龍頭保險公司萬萬沒有料想到,原本的融通美意進而導致健保資源濫用進而癱瘓急診室,急診室亂象簡直像地獄,明明沒什麼問題的人,硬要在急診室待好待滿6小時賺到日額理賠住院金之後才捨得離開! 融通的美意變質走調,折射出台灣社會醜陋的現實樣貌。

因此,金管會祭出天條詔令

因此2014年3月起新購買的健康醫療險(實支實付型或日額給付型都一樣)已經沒有上述的「急診留觀6小時以上視同住院一日」的理賠融通。

但是,米飛知道的是,有競爭力/理賠實力的大型商業保險公司(例如: 財神爺保險公司、大樹保險公司…這類的)針對「急診留觀超過6小時可否融通理賠」都依理賠投保時間點作為切割採取回饋舊保戶的理賠政策:

凡2014年3月以前投保的醫療險,仍維持急診留觀超過6小時視為住院一日的理賠融通機制!

當然,這樣風聲鶴唳的消息一但傳出江湖,再次刮起一波停售瘋潮,然而米飛再次呼籲唯有了解自己規劃醫療保險的初衷以及確切目的,才能在混亂的購買資訊下進行理性且符合自己的醫療保險商品。

最後米飛建議,如果要買醫療險,請將考慮品牌信譽及理賠服務納入評估機制,千萬不要只考慮價格!至少某個程度上大品牌比較會維護自己的客戶權益並永續經營自己的品牌競爭力。

早買早享受,晚買沒折扣也無福消受

米飛就來小小分享一個自從金管會勒令禁止急診留觀超過6小時視同住院命令後,2014年3月以前投保的消費者如何申請「急診留觀超過6小時」的醫療理賠吧!

申請理賠需要檢附的資料

小撇步1:如果你投保的醫療險可選擇實支實付或日額二擇一,又急診留觀期間所花的錢小於你自己日額理賠金額,可以選擇不要提供正本收據,直接依據投保日額請領理賠金

小撇步2:團體保險因屬於「一年一約」的投保性質,因此2014年後不適用於醫療險急診留觀6小時的融通範疇。

米飛二伯相關的醫療保障內容

米飛二伯急診留觀超過6小時的診斷證明書

因慢性阻塞性肺病急性發作,主動脈瘤併主支架術後,高血壓,糖尿病,痛風,於2017年8月10日 9:31 至新竹台大分院急診,經治療及留院觀察後,於2017年8月10日 17:51離院,宜門診回診追蹤。

因為米飛二伯整趟急診只花了五百多塊台幣,所以,根本不需要檢附這次的收據,直接採用日額醫療費給付即可。此外,因米飛二伯的醫療險是早在1998年商業醫療保險還沒普及時,睿智地跟獅子王外商保險公司(目前被財神爺保險併購)購買的,所以,理賠人員依據維護客戶利益原則爽快地給付本次因肺炎急診留觀超過6小時的理賠金!

米飛二伯父急診留觀大於6小時理賠大解密

住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫A理賠金備註
每日病房費理賠金NT1,000急診留觀大於6小時=住院1日
住院手術費理賠金(超過健保給付的部分)0因無手術
住院醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)0因日額給付大於實付金額NT500
門診手術費理賠金(超過健保給付的部分)0因無手術
門診手術醫療雜項費用理賠金(超過健保給付的部分)0因無手術
小記NT1,000
日額型住院終身醫療保險:10單位理賠金備註
每日病房費定額給付理賠金NT1,500急診留觀大於6小時=住院1日
住院前一周、出院後一周內門診金0因無門診
急診保險金0因僅急診無住院,故無啟動
緊急醫療轉送保險金0因無搭乘救護車,故無啟動
小記NT1,500

綜合分析加總「住院實支實付醫療險」及「日額型終身住院醫療險」的理賠金及本次醫療總費用

醫療險險種理賠金備註
住院定期醫療保險(實支實付醫療):計畫ANT1,000
日額型住院終身醫療保險:10單位NT1,500
總理賠金NT2,500
本次醫療總花費NT500

沒有不好的保險,只有不適合你的保險

聽起來很像話術標語,知識含量高的業務專員讓你從搖籃到棺材都無後顧之憂,但若遇到績效導向的業務員你只能靠自己學習自救!

根據數據統計,在2014年3月金管會正式祭出禁制令之前,還真的有超多民眾寧願待好待滿6小時,也不願意回到舒適熟悉的家裡自行休養呢!

米飛辯護士每日的碎碎念:急診留觀日間留院以及自費住院,是三種是常見醫療險除外不理賠的原因。
目前,針對急診留觀超過6小時以上,大型保險公司會融通理賠2014年3月以前投保的醫療險。至於自費住院,如果可以提出病歷報告,證明的確病情所需有住院之必要,大型保險公司幾乎都會融通理賠(但也許會依非健保就診的規則,理賠金打6~75折)。
最後,日間留院(大部分是因精神相關疾病)是鐵定無法申請理賠,因醫療險條款都會清楚載明除外不理賠。

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